Die Art der Kommunikation zwischen Arzt und Patient kann nach heutigem Stand auf fünf Modellen basieren, die im Entscheidungsspielraum des Patienten divergieren. Während beim paternalistischen Modell die Entscheidungsmacht vollständig beim Arzt liegt und das informative Modell dem Willen des Patienten eine absolute Autonomie einräumt, beruht das Modell des Shared-Decision-Making auf der Idee, gemeinsam einen Weg zu finden, um den Patienten bestmöglich im Heilungsprozess zu unterstützen. In jedem Fall ist viel Sensibilität gefordert.

Das paternalistische Modell der autoritären Beziehung

Ein traditionelles Prinzip ist das paternalistische Modell, das zwar das Wohl des Patienten ins Zentrum der Behandlung setzt, den Patienten selbst jedoch nicht in die Entscheidungsfindung involviert. Der Arzt wird aufgrund seiner Expertise bemächtigt, jegliche Entscheidungen für den Patienten zu übernehmen, und der Behandelte somit autoritär ausgeschlossen. Die Gesprächsführung erfolgt direktiv, geht also fast vollständig vom Arzt aus und lässt keinen Raum für die kommunikative Partizipation des Patienten. Obwohl dieses Modell als veraltet gilt, finden sich paternalistische Züge auch heute noch in vielen Gesprächen. Allein die Tatsache, dass Patienten oft sehr frühzeitig unterbrochen werden, ist Zeichen autoritären Gesprächshandelns – mit negativen Folgen für die Patientenbeziehung. Auch aus ökonomischen Gründen ist ein paternalistischer Stil abzulehnen: Kundenbindung gelingt nur dann, wenn die Partizipationspräferenzen der Patienten ausreichend berücksichtigt werden. Im Gegensatz zum paternalistischen Modell wird in der Literatur vermehrt ein Dienstleistungsmodell diskutiert (informatives Modell), in dem Patienten aktivere Rollen einnehmen.

Das informative Modell hängt von den Internet-Quellen ab

Das informative Modell geht von sehr gut informierten und damit fach- und handlungskompetenten Patienten aus. In Zeiten von Dr. Google steigt der Anteil informierter Patienten zwar an, jedoch ist fraglich, wie gut die Quellen sind, die die Patienten bemühen. Dem Arzt als Dienstleister steht der Patient als Konsument gegenüber: Er beschafft sich die nötigen Informationen und Handlungsempfehlungen, die ihm bei seiner Entscheidungsfindung helfen. Die Kommunikation verläuft non-direktiv, die Gesprächsführung geht also nicht allein vom Arzt aus, sondern Arzt und Patient befinden sich in einem Dialog. Es ist aber evident, dass ein reines Dienstleistungsmodell den komplexen Anforderungen nicht genügen kann. Patienten das Zepter gänzlich in die Hand zu geben, überspannt den Bogen und fördert auch nicht zwingend die Patientenautonomie.

Die Kompromissvariante des interpretativen Modells

Besser ist es, einem Modell zu folgen, das als Kompromiss zwischen paternalistischem und informativem Modell zu lesen ist. Beim interpretativen Modell übernimmt der Arzt die Rolle des Beraters und Begleiters, bleibt aber der fachkundige Experte. Er stellt Informationen bereit, berät und bringt Therapieoptionen in Einklang mit den Vorstellungen und Ideen des Patienten. Der Arzt bespricht das Vorgehen gemeinsam mit seinem Patienten, der eine Rolle als aktiver Dialogpartner einnimmt. Beide Gesprächspartner sind um Konsens bemüht, jedoch muss der Patient schlussendlich keine autonome Entscheidung fällen. Sein Arzt und Berater nimmt ihm die Entscheidung dann ab, wenn es ihm an der nötigen Expertise fehlt und er auf den Rat des Arztes angewiesen ist.

Wechselseitiger Diskurs im Shared-Decision-Making-Typ

Ansätze des interpretativen Modells findet sich in dem gegenwärtig viel diskutierten und als besonders patientenorientiert postulierten Modell des Shared-Decision-Making (SDM) wieder. Hier wird der wechselseitige Diskurs endgültig in den Fokus gerückt. Der Diskurs dient als alleiniger Indikator für die Entscheidungsfindung. Das Modell unterliegt einem mehrstufigen Prozess. Das wichtigste Element des Prozesses ist die Meinungsbildung im Team von Arzt und Patient. Auf der Basis mehrerer ausführlicher Gespräche, in denen gemeinsam Konzepte, Therapieziele und Behandlungspläne festgelegt werden, treffen Arzt und Patient gemeinsam Entscheidungen. Dies bedeutet auch, dass der Patient Verantwortung für das medizinische Handeln übernimmt. Gelingen kann dies nur, wenn sich der Patient vollständig öffnet und seine Ideen, Ängste und Erwartungen offenbart (vgl. ICE-Modell, UroForum 12/19, S. 54). Dafür ist eine besonders vertrauensvolle Basis nötig. Dieses Modell stellt Anforderungen an den Arzt und den Patienten. Und es erfordert eine hohe soziale und kommunikative Kompetenz auf Seiten des Arztes, der das subjektive Krankheitsmodell des Patienten explorieren können muss. Dieses Modell der partizipativen Entscheidungsfindung steht für das moderne Selbstverständnis eines Patienten, der sich aktiv in seine Behandlung einbringen möchte. Damit gilt es als idealtypisches Modell einer Arzt-Patienten-Beziehung, das mit einer hohen Aufwandsbereitschaft auf beiden Seiten verbunden ist: Der beschriebene diskursive Prozess kann nur mit Zeit und Fingerspitzengefühl erfolgen, hat aber zugleich wesentlichen Einfluss auf ein positives Therapieergebnis.

Zur Übersicht der verschiedenen Modelle sollten folgende Punkte beachtet werden:

  • Das paternalistische Modell: Der Arzt ist autoritär, der Patient rezipiert.
  • Das informative Modell: Der Arzt informiert, der Patient entscheidet.
  • Das interpretative Modell: Der Arzt schlägt vor, der Patient wägt ab.
  • Das partnerschaftliche Modell: Arzt und Patient besprechen sich.
  • Das Modell des Shared-Decision-Making: Arzt und Patient sind gleichberechtigt.

Die Checkliste

  • Findet ein ausführliches Gespräch zwischen Arzt und Patient auf Augenhöhe statt?
  • Gelingt es Ihnen, das Vertrauen des Patienten zu gewinnen, sodass er offen mit Ihnen spricht?
  • Akzeptieren Sie abweichende medizinische Ansichten des Patienten?
  • Lassen Sie dem Patienten Zeit und Raum zur kommunikativen Partizipation?
  • Schaffen Sie es, den Patienten auch bei gegenteiligen Meinungen im Konsens zu überzeugen?

Literatur

  1. Emanuel EJ/Emanuel LL. Four models of thephysician-patient relationship. JAMA 1992, 267: 2221–2226.
  2. Bechmann S. Medizinische Kommunikation – Grundlagen der ärztlichen Gesprächsführung, Tübingen 2014, 128–140.

(Bild: Fotolia, Alexander Raths)

Dr. phil. Sascha Bechmann

Autor

Dr. phil. Sascha Bechmann

Heinrich-Heine-Universität

Düsseldorf

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