Aus UroForum Heft 9/20

Als Testalgie wird ein zumeist chronisches Schmerzsyndrom der Hodengebilde bezeichnet, welches durch vielfältige und zahlreiche, genitale wie extragenitale, organische wie psychische Erkrankungen oder Störungen ausgelöst werden kann. Welche Fehler bei der Diagnostik und Therapie der Testalgie entstehen können und wie diese zu vermeiden sind, wird in diesem Beitrag anhand eines aktuellen Falls beschrieben.

Wie sehr das Schicksal von Patienten von elementaren Behandlungsfehlern beeinträchtigt werden kann, wird in dem folgenden Fallbericht der Gutachterkommission Nordrhein (AZ 2017/1910) beschrieben.

Fallbeispiel eines 18-jährigen Patienten

Vorgeschichte des Patienten:

  • alimentäre Adipositas, 2010 Appendektomie;
  • 2011 bei Cholezystolithiasis laparoskopische Cholezystektomie;
  • 2011 bei beidseitigem Hodenhochstand Orchidolyse und Orchidopexie beidseits;
  • 04/2012 wegen leichten Schmerzen Einnahme von Diclofenac, Tizalidin, Praegabalin, jeweils ohne Erfolg.

Bei dem Patienten erfolgte im Juli 2012 wegen der Diagnose „Samenstrangadhäsion nach Orchidopexie, Leistenschmerzen“ in der belasteten Klinik für Urologie eine „Adhäsiolyse von Vernarbungen und Neurolyse der rechten Leiste, Bruchpfortenverschluss“. Anschließend erhielt er andernorts bei anhaltenden Schmerzen im Bereich von Leisten und Skrotum die Schmerzmittel Ibuprofen, Tramadol, Oxycodon, Morphin.

Im August 2012 erfolgte bei dem Patienten in der belasteten Klinik für Urologie wegen der Diagnosen „ausgeprägte Narbenbildung der rechten Leiste, Leistenschmerzen, Hypogona dismus testikulär“ eine „Narbenexzision Haut und Unterhaut der Leiste, Semikastratio rechts“. Anschließend erhielt er andernorts bei anhaltenden Schmerzen im Bereich von Leisten und Skrotum die Schmerzmittel Oxycodon, Fentanyl, Morphin. Im Februar 2013 wurde bei dem Patienten in der belasteten Klinik wegen der Diagnose „Rezidiv einer erworbenen, schmerzhaften Samenstrangadhäsion rechts“ eine „Leistenfreilegung rechts und Resektion von Narbengewebe“ vorgenommen.

Bei dem Patienten erfolgte im April 2013 in der nicht belasteten Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Unfallchirurgie wegen der Diagnose „Wundheilungsstörung rechte Leiste, Z. n. mehrfacher Leistenrevision und Orchiektomie rechts“ eine „Narbenrevision mit Exzision des infizierten Areals, Neurolyse rechts inguinal“. In dieser Klinik wurden im Mai desselben Jahres außerdem eine Fistelresektion und eine Neurolyse der rechten Leiste vorgenommen, im September eine laparoskopische Netzeinlage der rechten Leiste und im März 2015 eine Narbenrevision der rechten Leiste.

Nach diesen Eingriffen erhielt der Patient in der belasteten Praxis für Urologie wegen der geklagten Schmerzen im Bereich von Leisten und Skrotum folgende Verordnungen:

  • 09/2013: Morphin, Novaminsulfon, 07/2014: Pregabalin;
  • 08–10/2014: jeweils Hydromorphin RT;
  • 10–12/2014: jeweils Fentanyl LT; ferner wiederholt Amitryptilin, Clomipramin und Benzodiazepine;
  • 01–02/2015: nach ärztlicher Verweigerung von Fentanyl TTS PFL weiterhin Fentanyl ST;
  • 03/2015: Novaminsulfon, Amitryptilin, Tilidin plus Naloxon, Buprenorphin;
  • 08, 11, 12/2016, 01–04/2017: Morphin T; 05–07/2017: nach anfänglicher ärztlicher Verweigerung PiritramidA;
  • 08/2017: Fentanyl P, T;

Die Argumente der gutachterlichen Beurteilung

Die Behandlungen des Patienten in der belasteten Klinik für Urologie von Juli 2012 bis Februar 2013 wurden als fehlerhaft beurteilt. Nach der Narbenlösung und Nervenresektion der rechten Leiste im Juli 2012 sei die Entfernung der Hodengebilde im August bei unzulänglicher Aufklärung über deren eingeschränkte Erfolgsaussicht und über alternative Behandlungsmöglichkeiten nicht indiziert gewesen. Ferner sei die Indikation zu der Narben-/Nervenlösung/Resektion im Februar 2013 mit nachfolgender Wundheilungsstörung nicht nachzuvollziehen. Die Begründungen lauteten:

  1. Ein chronisches Schmerzsyndrom der Hodengebilde kann vielfältige Auslöser/Ursachen haben. Eine diesbezügliche eingehende interdisziplinäre Differenzialdiagnostik – wie in den Leitlinien empfohlen – erfolgte offensichtlich nicht. Als Auslöser/Ursachen kamen in Betracht: die – patientenseitig zu verantwortende – um etwa 17 Jahre verspätete beidseitige Orchidopexie bei Hodendysfunktion (Azoospermie und Testosteronmangel). Nach den Angaben des einweisenden Urologen trat der Hodenschmerz erst nach der Operation auf und wurde mit Analgetika (Novalgin, Lyrica) behandelt. Des Weiteren kam als Auslöser/Ursache – allerdings weniger wahrscheinlich – eine Urolithiasis bei Hyperurikämie infrage, die 2012 durch eine Harnsteinpassage symptomatisch wurde.
  2. Die operative Therapie eines chronischen Schmerzsyndroms, dessen Ursachen nicht geklärt sind, erfordert eine besonders kritische Indikationsstellung mit Abwägung der erwartbaren Ergebnisse und der möglichen Risiken. Hierbei kann eine probatorische Blockade des Samenstrangs vor einer mikrochirurgischen Nervendurchtrennung zumindest bei positivem Ansprechen hilfreich sein. Im Fall einer chirurgischen Behandlung wird als erste Maßnahme eine mikrochirurgische Durchtrennung der Samenstrangnerven empfohlen. Im vorliegenden Fall wurde dagegen im Juli 2012 neben einer Lösung von Vernarbungen und von Leistennerven eine Durchtrennung von Kremasterfasern mit deren Begleitnerven durchgeführt. Eine systematische, den originalen Beschreibungen entsprechende mikrochirurgische Durchtrennung der Leistennervenwurde offenbar weder angestrebt noch durchgeführt. Demzufolge war das Fortbestehen des Schmerzzustands entweder ein Hinweis auf eine unzureichende Durchtrennung von Nervenfasern oder ein Hinweis auf deren Unwirksamkeit.
  3. Wenn eine fachgerecht durchgeführte mikrochirurgische Nervendurchtrennung nicht den gewünschten Erfolg hat, wird nach den Leitlinien eine Entfernung des Nebenhodens empfohlen. Diese Alternative wurde im beschriebenen Fall weder angesprochen noch durchgeführt.
  4. Die vollständige Entfernung von sonst krankheitsfreien, wenn auch funktionsgestörten, Hodengebilden wegen eines Schmerzzustands, dessen Ursachen nicht geklärt sind, ist eine irreversible Maßnahme, deren Erfolgsaussichten nicht vorhergesagt werden können und schlimmstenfalls mit dem Fortbestehen eines „Phantomschmerzes“ ausgehen. Dementsprechend wird nach den Leitlinien empfohlen, eine Entfernung der Hodengebilde als letzte Konsequenz zurückzustellen, bis jegliche andere Therapie versagt hat. Eine diesbezügliche Aufklärung und Behandlung des Patienten ist der ansonsten ausführlich dokumentierten Einwilligungserklärung und Vorgeschichte nicht zu entnehmen.
  5. Nachdem die vollständige Entfernung der rechtsseitigen Hodengebilde erfolglos geblieben war, ist nach der früheren erfolglosen Narben- und Nervenlösung im Juli 2012 die Indikation einer erneuten Nervenlösung und Narbenentfernung im Februar 2013 nicht nachzuvollziehen. Als Folge hiervon kam es zu der Wundheilungsstörung, die die Narbenrevision im April 2013 erforderte.

Einwände der Kollegen der Klink für Urologie

Den Einspruch gegen diesen Bescheid begründeten die Kollegen der belasteten Klinik für Urologie wie folgt: Eine probatorische Samenstranginfiltration sei erfolgt. Eine Intensivierung der Schmerztherapie, eine erneute Samenstranginfiltration oder eine Neurolyse seien vorgeschlagen worden. Der Antragsteller habe sich für eine Neurolyse entschieden. Eine mikrochirurgische Neurolyse sei wegen einer ausgeprägten Narbenplatte nicht möglich gewesen. Diese Einwände konnten bei der abschließenden Beurteilung den Fehlervorwurf nicht entlasten. Insbesondere sei es versäumt worden, beim Vorliegen eines chronischen Schmerzsyndroms entsprechend den Empfehlungen der Leitlinien eine eingehende interdisziplinäre Differenzialdiagnostik durchzuführen oder zu veranlassen. Demzufolge seien die beanstandeten Eingriffe mit der Entfernung der Hodengebilde medizinisch nicht indiziert gewesen.

Die Behandlung des Patienten in der Praxis für Urologie von 2012 bis 2017 wurde gutachterlich als fehlerhaft beurteilt. Es sei versäumt worden, eine Schmerzdiagnostik, eine Risikoaufklärung, eine Therapieplanung sowie eine konsiliarische Mitbehandlung psychischer Störungen vorzunehmen. Ferner seien bei chronischen postoperativen Schmerzen eine Off-Label-Verordnung von transmukosalem Fentanyl, eine nicht leitlinienkonforme Verordnung von Piritramid sowie von nicht retardierten Opioiden-Präparaten ohne Therapie mit Opioiden in retardierter Galenik vorgenommen worden.

Einwände des Kollegen der Praxis für Urologie

Der belastete Urologe wandte dagegen ein, dass die Verordnung der Schmerzmittel aufgrund von bewussten Falschangaben des Antragstellers erfolgt sei, mit dem jeweiligen Hinweis auf eine bevorstehende und/oder stattgefundene fachärztliche Vorstellung und ohne eine Verordnung zulasten der GKV. Das Vertrauensverhältnis sei vorsätzlich missbraucht worden. Eine gewisse Gutgläubigkeit werde eingeräumt. Diese Einwände konnten bei der abschließenden Begutachtung den Fehlervorwurf nicht entlasten. Die Verordnung der Schmerzmittel sei ohne die oben genannten Voraussetzungen, ohne Berücksichtigung der geltenden Leitlinien und ohne Mitwirkung von Fachkollegen der Schmerztherapie und der Psychiatrie erfolgt.

Fehleranalyse und Fehlervermeidung

Bei dem18/19-jährigen Patienten mit einem chronischen Schmerzsyndrom im Bereich der Leiste/n und des Skrotums (Testalgie) wurden in der belasteten Klinik für Urologie elementare Voraussetzungen einer problematischen Indikationsstellung missachtet. Nach der zu spät erfolgten beidseitigen Orchidopexie hätten vor einer operativen (zweimaligen) Revision der rechten Leiste und insbesondere vor einer vollständigen Entfernung der rechtsseitigen Hodengebilde durch eine eingehende Differenzialdiagnostik die vielfältigen und zahlreichen, genitalen wie extragenitalen, organischen wie psychischen Ursachen einer Testalgie ausgeschlossen werden müssen. Die letztlich vergeblichen Operationen mit irreversiblem Organverlust hätten durch eine interdisziplinäre Kooperation vermieden werden können.

Bei dem 20 bis 24-jährigen Patienten wurden in der Praxis für Urologie elementare Voraussetzungen einer Verordnung von opioiden Schmerzmitteln missachtet. Vor der Verordnung von teilweise nicht leitlinienkonformen Opioiden hätten folgende Sicherungsmaßnahmen vorgenommen werden müssen:

  • eine Schmerzdiagnostik,
  • eine Risikoaufklärung,
  • eine Therapieplanung und
  • eine konsiliarische Mitbehandlung psychopathologischer Störungen.

Die durch die Versäumnisse bedingte oder begünstigte Abhängigkeit von Schmerzmitteln wäre durch eine interdisziplinäre Kooperation mit geeigneten Fachkollegen wahrscheinlich vermeidbar gewesen.

Bild: Lent

Autor

Prof. Dr. med. Volkmar Lent

Facharzt für Urologie, Bad Breisig

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