Patienten mit einem Prostatakarzinom können von einer radikalen Prostatektomie besonders in frühen Tumorstadien nachhaltig profitieren. Hierbei besteht jedoch das Risiko einer häufigen und kostenträchtigen Harninkontinenz mit erheblichen Einschränkungen der Lebensqualität des Patienten. Im Folgenden soll erläutert werden, durch welche Risikofaktoren nicht nur Funktionsstörungen des Harnröhren-Schließmuskels, sondern auch des Harnblasen-Muskels entstehen und welche Maßnahmen zur bestmöglichen Behandlung beitragen.

Die Angaben zur Häufigkeit einer Harninkontinenz nach Prostatektomie differieren in der Literatur erheblich. Sie hängen davon ab, nach welchen Kriterien und Methoden (Vorlagenverbrauch, Pad-Test), durch welche Personen (Operateure, Patienten) oder zu welchen Terminen (3, 6, 9, 12 Monate postoperativ) die Ermittlung der Inkontinenz erfolgt. Dies geschieht überwiegend durch Angehörige der behandelnden Kliniken ohne unabhängige Überprüfung in der Versorgungswirklichkeit [1].

So wird nach den Angaben der Literatur bei ungleichen Bedingungen innerhalb von 3 bis 12 Monaten nach einer radikalen Prostatektomie (RPE) eine vorlagenfreie Harnhaltekontrolle bei etwa 30–90 % der Patienten erreicht. Dagegen wurde nach einer roboterassistierten Prostatektomie ein vorlagenfreies Harnhaltevermögen bei 4–31 % der Patienten dauerhaft verfehlt [2].

Harninkontinenz nach RPE: Welche Risikofaktoren gibt es?

Die Risikofaktoren einer Harninkontinenz nach radikaler Prostatektomie sind vielfältig und zahlreich. Sie können bereits vor der Operation vorliegen oder durch die Operation entstehen, aber auch noch danach.

Zu den präoperativen Risikofaktoren einer postoperativen Harninkontinenz gehören:

  • ein höheres Lebensalter (> 70 J.),
  • ein erhöhter Body-Mass-Index (> 30 kg/m2),
  • eine chronische Funktionsstörung der Harnblase (LUTS),
  • eine erhebliche Vergrößerung der Prostata (> 75 cm3),
  • eine kritische Verkürzung der membranösen Harnröhre (< 12 mm),
  • eine transurethrale Prostataresektion 1–4 Monate vor der radikalen Prostatektomie,
  • eine radikale Prostatektomie nach einer Strahlentherapie der Prostata.

Zu den intraoperativen Risikofaktoren einer postoperativen Harninkontinenz gehören direkte und/oder indirekte mechanische oder thermische Schädigungen und Verletzungen folgender Strukturen:

  • der vorderen Vernetzungen der membranösen Harnröhre mit: ➔ Ausfall von Ligamenta pubourethralia/-vesikalia/-prostatica, Arcus tendinus, Fascia pelvis;
  • der hinteren Vernetzungen dermembranösen Harnröhre mit: ➔ Ausfall von Bindegewebe des Damms, der Denonvillier’schen Faszie, des M. rectourethralis und des M. levator ani;
  • der Vernetzungen des Beckenbodens mit der Harnröhre mit: ➔ Ausfall von M. levator ani, umgebenden Faszien;
  • der Gefäß- und/oder Nervengeflechte der Harnröhre mit: ➔ Ausfall der Äste der A. vesicali inferior, Ausfall der Äste des N. pudendalis und/oder des Pl. pelvicus;der membranösen Harnröhre mit: ➔ Ischämie von Muskulatur und/oder Schleimhaut;
  • der distalen Harnblase mit: ➔ Denervation, Devaskuskulierung, Dislokation.

Zu den postoperativen Risikofaktoren einer postoperativen Harninkontinenz gehören:

  • eine Fibrose und/oder Strikturder Harnröhre und/oder des Blasenhalses [3].

Harninkontinenz nach RPE: mögliche Funktionsstörungen

Die Funktionsstörungen einer Harninkontinenz nach Prostatektomie finden aufgrund der genannten prä-, intra- und postoperativen Risikofaktoren vorwiegend, aber nicht nur im Harnröhren-Schließmuskel, sondern auch im Harnblasen-Muskel statt − allein oder kombiniert. Hierzu gehören:

  • neben einer Funktionsstörung des Harnröhren-Schließmuskels (in > 90 %)
  • eine Überaktivität des Detrusors (in 2–63 %),
  • eine Unteraktivität des Detrusors (in 9–25 %) und
  • eine verminderte Compliance des Detrusors (in 5–28 %) [3].

Ob bei Patienten mit einer Harninkontinenz nach Prostatektomie eine alleinige oder eine kombinierte Störung des Harnröhren-Schließmuskels und/oder des Harnblasen-Muskels vorliegt, kann durch eine Basisdiagnostik (mittels Fragebogen, Harnstatus/ -kultur, Pad-Test, Sonografie) anhand von Hinweiszeichen (Drangsymptome, Restharn) vermutet und durch eine urodynamische Diagnostik geklärt werden. Die hieraus abgeleitete Differenzialdiagnose kann entscheidende Kriterien liefern für eine geeignete Differenzialtherapie und deren Erfolgskontrolle [4, 5].

Therapieoptionen bei Funktionsstörungen

Bei Patienten mit einer alleinigen, > 6–12 Monate anhaltenden Störung der Schließmuskel-Funktion kann in Abhängigkeit vom Schweregrad der Harninkontinenz eine geeignete Harnröhren-Schlinge (Advance, Atoms, Virtue) oder eine künstliche Harnröhren-Prothese (AUS) eingesetzt werden.

Allerdings sollte bei Patienten mit einer kombinierten Störung der Schließmuskel- und Harnblasen-Funktion zur Beurteilung des Behandlungsbedarfs der gestörten Schließmuskel-Funktion vordringlich die Störung/en der Harnblasen-Funktion behandelt werden. Hierzu gehören je nach dem Schweregrad und dem Therapieerfolg folgende Maßnahmen:

Maßnahmen bei einer Überfunktion des Detrusors:
  • Blasentraining, Flüssigkeitsrestriktion,
  • Biofeedback, Beckenboden-Muskeltraining,
  • Anticholinergica (Mirabegron), Beta-3-Agonist,
  • intravesikale Injektion von Onabotulinumtoxin (Botox),
  • sakrale Neuromodulation,supravesikale Harnableitung.
 Maßnahmen bei einer Unterfunktion des Detrusors:
  • verstärkte, wiederholte Miktionen,
  • intermittierende Selbstkatheterung,
  • sakrale Neuromodulation.
 Maßnahmen bei einer verminderten Compliance des Detrusors:
  • Anticholinergika (Mirabegron), Beta-3-Agonist,
  • intravesikale Injektion von Onabotulinumtoxin (Botox) [4].

Bei Patienten mit einer kombinierten Störung der Schließmuskel- und Harnblasen-Funktion kann durch die vordringliche Therapie der gestörten Harnblasen-Funktion im Fall des Erfolgs der Einsatz einer Harnröhren-Schlinge oder einer Schließmuskel-Prothese entbehrlich oder entsprechend den Erfordernissen modifiziert werden.

Insgesamt kann durch die Differenzialdiagnostik einer Harninkontinenz nach Prostatektomie der Anteil einer Harnblasen-Funktionsstörung als solche diagnostiziert und therapiert werden. Fehlbehandlungen einer Harninkontinenz durch eine Schlinge und/oder eine Prothese würden so vermieden.

Literatur
  1. Lent V, Schultheis HM, Strauß L et al. Belastungsharninkontinenz nach Prostatektomie in der Versorgungswirklichkeit − Ergebnisse einer Reha-Klinik. Urologe 2013; 52: 1104–1109.
  2. Ficarra V, Novara G, Rosen RC et al. Systemic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery after robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol 2012; 62: 405–417.
  3. Heesakkers J, Farag F et al. Pathophysiology and Contributing Factors in Postprostatectomy Incontinence: A Review. Eur Urol 2017; 71: 936–944.
  4. Hennessey DB, Hoag N, Gani J. Impact of bladder dysfunktion in the management of post radical prostatectomy stress urinary incontinence – a review. Trans Androl Urol 2017 6 (Suppl 2): 103–111.
  5. Porena M, Mearini E, Mearini L et al. Voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy: more than external urethral sphincter deficiency. Eur Urol 2007; 52: 38–45.

Autor

Prof. Dr. med. Volkmar Lent

Facharzt für Urologie
proflent@t-online.de

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