FRANZ-GÜNTER RUNKEL
Runkels UroSkop
17.07.2019
 
Sehr geehrte Damen und Herren,
einst war die Urologie kein selbstständiges Fach, sondern ein Teilgebiet der Chirurgie. Angefeuert durch Maximilian Nitze, den Erfinder des Zystoskops, und durch Ärzte und Wissenschaftler wie Anton Ritter von Frisch, Leopold Casper und Carl Posner emanzipierte sich die Urologie zu Beginn des 20. Jahrhunderts von der Chirurgie und gewann fachliche Eigenständigkeit. Gut hundert Jahre später gerät diese Einheit wieder in Gefahr, weil technische und politische Entwicklungen das Fachgebiet in unterschiedliche Richtungen drängen.









Maximilian Nitzes Zystoskop verhalf der Urologie
zur Eigenständigkeit (wikipedia).
Das allmähliche Wachstum der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) in der urologischen Onkologie ist ein Zeichen beginnender Zersplitterung. Auf der 60. Tagung der Südwestdeutschen Gesellschaft für Urologie in Stuttgart stellte Dr. Markus Schöne, BvDU-Landesvorsitzender in Rheinland-Pfalz, fest:
  „Die Zukunft der Uroonkologie ist die ASV.“
Trotz aller offenen Fragen wie Honorierung, Haftung und Laborabrechnung haben sich bereits fünf ASV-Teams in Mannheim, Mönchengladbach, Landshut, Rheine und Köln gegründet. Allein in Mannheim gehören 85 Urologen zum ASV-Kernteam. Offenbar setzt eine relevante Anzahl von Urologen auf dieses Pferd. Es geht um medikamentöse Tumortherapie (Chemotherapie) in der eigenen Praxis oder in Kooperation und es geht um intersektorale Versorgung zusammen mit klinischen Zentren und anderen Fachgruppen. Diese neue Struktur gewinnt an Dominanz (>> zum Beitrag) .

Auf der anderen Seite stehen die grundversorgenden Niedergelassenen, die eher als ambulante Einzelkämpfer agieren und die ihre onkologischen Leistungen durch das Honorar der Onkologievereinbarung finanzieren. Bald aber könnten die Onkologie-Vereinbarungen in den Ländern auslaufen und durch ASV-Strukturen ersetzt werden. Hinzu kommt, dass auch die Konzepte der Bund-Länder-Kommission wohl auf eine klinische Zentrierung des Gesundheitssystems abzielen. Eine Zersplitterung in zwei Gruppierungen kann nur verhindert werden, wenn die schwierige Integration der urologischen Praxen in intersektorale Strukturen gelingt.
Ein weiteres Indiz für die drohende Aufspaltung des Fachs ist das historisch schlechte Verhältnis zwischen DGU und BvDU. Der Verbändezwist weist auf die vielerorts miserable Kooperation zwischen niedergelassenen Urologen und Klinikurologen, an der schon die PREFERE-Studie gescheitert ist. Vielleicht braucht es teilweise neue Köpfe in den Fachverbänden, um einen Neuanfang zu starten. Positiv wäre es sicher, denn die Urologie als kleines Fach braucht Solidarität, Einheit und ein belastbares intersektorales Geschäftsmodell, um als eigenständiges Fach überleben zu können.

Die Qualität der medizinischen Leistung ist von zentraler Bedeutung. Viele Krankenhäuser jedoch halten die gesetzlich vorgegebenen Mindestmengen für komplexe Operationen nicht ein. Wie eine aktuelle Analyse des Science Media Centers (SMC) und der Weißen Liste der Bertelsmann Stiftung zeigt, erreichten 40 % der deutschen Kliniken, die solche Eingriffe durchführen, eine oder mehrere der verbindlichen Fallzahlen im Jahr 2017 nicht. Die Schlussfolgerung der Bertelsmann Stiftung:

  „Dadurch ergeben sich für die Patienten unnötige Risiken.“
Es ist eine Tatsache, dass es in Krankenhäusern mit höheren Fallzahlen seltener zu Komplikationen und Todesfällen kommt.
  Damit schwierige Operationen nur noch in Kliniken mit einem Mindestmaß an Erfahrung stattfinden, wurden seit 2004 Mindestmengen für sieben planbare Eingriffe festgelegt.
  Ziel der Regelung war es, die Qualität der stationären Behandlungen zu verbessern.
  Auch 15 Jahre nach ihrer Einführung hat die Mindestmengen-Regelung kaum Wirkung in der Versorgung.
  458 von 1.152 Kliniken (39,7 %) führten 2017 komplexe Eingriffe durch, obwohl sie die vorgegebenen Fallzahlen unterschreiten.
  Bundesweit sind das rund 4.300 Operationen.
Solche komplexen Eingriffe werden sicher bei fortgeschrittenen Prostatakarzinomen ebenso notwendig wie Fortschritte in der Forschung. Wissenschaftler des Universitätsklinikums Freiburg und der Universität Freiburg haben gerade ein neues Enzym beschrieben, das die Aktivität von Genen steuert. Sie fanden den epigenetischen Stopp-Schalter für therapieresistente Prostatakarzinome.

Die Freiburger Forscher entschlüsselten die Struktur und den Wirkmechanismus des Enzyms KMT9, das zur Gruppe der Histon-Methyltransferasen gehört. Diese heften durch post-translationale Modifikation kleine Marker, sogenannte Methylreste, an. Wird die KMT9-Bildung blockiert, sterben selbst vollständig therapieresistente Tumorzellen ab, normale Zellen aber überleben. Ihre Ergebnisse stellten die Freiburger Forscher gerade in einer Studie im Fachmagazin Nature Structural and Molecular Biology vor. Der Erstautor der Studie, Dr. Eric Metzger, von der Klinik für Urologie und dem Zentrum für Klinische Forschung des Universitätsklinikums Freiburg sieht ein riesiges Potenzial:
  „Vielversprechend ist, dass die Blockade auch bei Prostatakarzinomzellen wirkt, die gegen alle herkömmlichen Therapien resistent sind.“
Bei lokal begrenzten Prostatakarzinomen mit niedrigem Risiko werden die fokalen Therapieverfahren diskutiert. Im Juli-Heft von UroForum beschreibt PD Dr. Angelika Borkowetz aus der Klinik und Poliklinik für Urologie am Universitätsklinikum Dresden das Tookad-Verfahren (>> zum Beitrag).







Zelldestruktion mithilfe von Laserlicht ist das Grundprinzip des Tookad-Verfahrens.
Das neuartige Verfahren basiert auf einer Gefäßokklusion und Zelldestruktion, die durch die Reaktion mit dem i.v. applizierten Photosensitizer Padeliporfin (WST 11, Tookad, Fa. Stebabiotech, Luxemburg) und Licht von 753 nm Wellenlänge in Anwesenheit von Sauerstoff entsteht. Das Fazit von Dr. Borkowetz:
  „Trotz ausstehender Daten zum langfristigen onkologischen Verlauf erscheint das Tookad-Verfahren zur Hemiablation der Prostata als eine Alternative bei Patienten mit unilateralem Niedrig-Risiko-Prostatakarzinom.“
In Hamburg wird gebaut! Bis 2050 sollen auf dem Campus des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) zehn Neu- bzw. Erweiterungsbauten unter der Leitung der UKE-Tochtergesellschaft KFE Klinik Facility-Management Eppendorf entstehen. Ganz oben auf der Bauliste steht die Martini-Klinik.

Die von Prof. Hartwig Huland gegründete Spezialklinik für Prostatakarzinome ist die weltweit größte ihrer Art und erreicht etwa 2.400 Prostataoperationen pro Jahr. Da die Einrichtung aus allen Nähten platzt, soll ein Neubau entstehen. Die neue Martini-Klinik wird Platz für mehr als 100 Betten, vier Stationen und acht Operationssäle haben.

Viele Kliniken gründen Medizinische Versorgungszentren als Akquise-Einrichtung für die Gewinnung neuer Patienten. Jetzt dürfen auch urologische Arztnetze ein MVZ gründen. Mit dem Terminservice- und Versorgungsgesetz trat ein neu gefasster § 95, Abs 1a des SGB V in Kraft. Demnach dürfen MVZs nun auch von „anerkannten Praxisnetzen nach § 87b, Abs 2, Satz 3“ gegründet werden. Der Vorteil für urologische Praxisinhaber ist, dass sie ihre Praxis zum Ende der urologischen Tätigkeit an das gemeinsame MVZ eines Netzes verkaufen können. Da der Praxisverkauf oft ein wesentlicher Baustein der Alterssicherung ist, ergibt sich hier eine zusätzliche Alternative. Eine weitere Neuerung des TSVG für Urologen sind fünf offene Sprechstunden. Kassenärztliche Bundesvereinigung und GKV-Spitzenverband haben sich in Berlin darauf verständigt, dass die Urologen als grundversorgende Facharztgruppe ab 1. September 2019 fünf offene Sprechstunden pro Woche extrabudgetär abrechnen dürfen.

Zum Schluss noch eine eher traurige Personalgeschichte, die für die fortschreitende Ökonomisierung der Medizin steht. Im Helios-Klinikkonzern findet knallharte ökonomische Profitoptimierung statt. Im Helios Universitätsklinikum Wuppertal wurden alteingesessene Klinikdirektoren umgehend oder mittelfristig aufs Abstellgleis geschoben. Zu den Opfern dieser Personalpolitik gehörte auch der renommierte Urologe und frühere DGU-Präsident Prof. Stephan Roth. Alles muss effizienter, moderner und jünger werden, denn die neue Zeit verlangt nach Managercharakteren in den Chefsesseln. Bei 15% Rendite-Erwartung ist ein Helios-Robotik-Zentrum Pflicht, für dessen Einrichtung und Betrieb ein jüngerer Co-Direktor verpflichtet wurde. Bis zu Roths Pensionierung Ende 2022 leitet er die Klinik nun gemeinsam mit PD Dr. Friedrich-Carl von Rundstedt im Rahmen eines Kollegialsystems (>> zum Beitrag)





PD Dr. Friedrich-Carl von Rundstedt (l.) und Prof. Stephan Roth leiten die Wuppertaler Urologie gemeinsam bis Ende 2022 (Helios Gesundheit).
Effizienzreserven des Systems will auch Bundesgesundheitsminister Jens Spahn vor allem mit der Digitalisierung heben. Kaum ein gesundheitspolitischer Kongress, dessen Programm nicht vor digitalen Inhalten strotzt. In absurdem Kontrast zur schönen neuen Welt der Digitalisierung steht die triste Realität in Klinik und Praxis. In Krankenhäusern sind die Direktionen froh, wenn sie das Geld für die neue Heizung zusammenkratzen können, weil die Bundesländer den Kliniken kein Geld für Investitionen zur Verfügung stellen. Wie ein Podium des Berliner Kongresses der Gesundheitsnetzwerker zeigte, fehlen auch in der ambulanten Medizin die „Used Cases“. Oder anders: Die digitale Vernetzung findet gar nicht statt!
Ich wünsche Ihnen eine mutige und progressive Zeit!
Herzlich grüßt Sie Ihr
Franz-Günter Runkel
Chefreporter

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