Aus UroForum, Heft 04/21

Jennifer Kranz, Florian M. E. Wagenlehner, Stefanie Schmidt, Laila Schneidewind

Harnwegsinfektionen (HWI) gehören zu den häufigsten bakteriellen Infektionen, jährlich sind weltweit ca. 150 Millionen Menschen betroffen. Zahlreiche Fachdisziplinen sind mit der Diagnose, Therapie und Prävention von Harnwegsinfektionen betraut: Allgemeinärzte/Hausärzte, Gynäkologen, Infektiologen, hausärztlich tätige Internisten, Laborärzte, Mikrobiologen, Nephrologen, Apotheker und Urologen. Das klinische Spektrumist heterogen und reicht von gutartigen, häufig selbst limitierenden, unkomplizierten Infektionen bis hin zu komplizierten Infektionen mit lebensbedrohlichen Verläufen.

Eine Differenzierung von Harnwegsinfektionen in unkomplizierte versus komplizierte Verlaufsformen wird bereits seit Jahrzehnten vorgenommen, um Infektionen mit einem selbst limitierenden Verlauf von solchen Infektionen mit einer höheren Rezidiv- oder Progressionswahrscheinlichkeit und potenziell vital bedrohlichem Verlauf differenzieren zu können [1].

Die bis dato genutzten Klassifikationssysteme weisen allesamt Schwachstellen in der exakten Differenzierung der Infektionen auf und unterscheiden sich zudem voneinander. Die Europäische Sektion für Infektionen in der Urologie (ESIU) entwickelte daher im Jahr 2010 erstmals ein neuartiges Klassifikationssystem für Harnwegsinfektionen [2, 3]. Dieses System basiert auf den Überwachungsdaten der Studie Global prevalence of infections in urology (GPIU-Studie) [4–7]. Zu den Kernmerkmalen dieses Klassifikationssystems gehört die Einstufung des Schweregrades und die Kategorisierung von Risikofaktoren. Die Einstufung des Schweregrads basiert dabei auf der klinischen Präsentation. Die wirtspezifischen Risikofaktoren werden in einem System mit der Bezeichnung ORENUC kategorisiert. Darüber hinaus berücksichtigt die Klassifikation auch pathogenspezifische Risikofaktoren (z. B. Antibiotikaempfindlichkeit), da eine zunehmende Antibiotikaresistenz die empirischen Behandlungs- und Heilungsraten verringert [8].

Gegenwärtig bietet die ESIU-Klassifikation gegenüber allen anderen existierenden Klassifikationssystemen den großen Vorteil, die verschiedenen Formen der komplizierten Harnwegsinfektionen exakt voneinander differenzieren zu können. Sie bietet daher eine detaillierte Stratifizierung nach verschiedenen Risikofaktoren, dem Schweregrad und Verfügbarkeit wirksamer Behandlungsmöglichkeiten. Eine stringente Nutzung des o. g. Klassifizierungssystems würde es zukünftig ermöglichen, Patientenpopulationen aus verschiedenen Studien miteinander vergleichen und so wertvolle Daten zu komplizierten Harnwegsinfektionen akquirieren zu können.

Diagnostik komplizierter Harnwegsinfektionen

Die Diagnostik komplizierter Harnwegsinfektionen basiert auf der klinischen Symptomatik und den entsprechenden mikrobiologischen sowie laborchemischen Befunden. Klinische Symptome, die auf eine komplizierte Harnwegsinfektionen hinweisen können, umfassen u. a. Algurie, Pollakisurie imperativer Harndrang, suprapubische Schmerzen, Fieber, Schüttelfrost, Unwohlsein, Lethargie ohne andere erkennbare Ursache, Reduktion oder Verschlechterung des Allgemeinzustands, veränderter mentaler Zustand, Flanken- und/oder Beckenschmerzen und Empfindlichkeit der Kostovertebralregion [9]. Insbesondere bei immunsupprimierten und/oder geriatrischen Patienten, Diabetikern, Patienten mit neurogener Blasenfunktionsstörung und zystektomierten Patienten mit Harnableitung können die oben genannten Symptome gänzlich fehlen und/oder unspezifisch sein.

Das Spektrum verursachender Uropathogene ist breiter als bei unkomplizierten Harnwegsinfektionen (Abb. 1) und es bestehen häufig bereits antimikrobielle Resistenzen, die es zu beachten gilt. Bei komplizierten Harnwegsinfektionen zählen – in der Reihenfolge ihrer Prävalenz – zu den häufigsten Erregern: Escherichia coli, Enterococcus spp., Klebsiella pneumoniae, Candida spp., Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa und Streptokokken der Gruppe B (GBS) [10].

Abb. 1: Spektrumder Uropathogene komplizierter Harnwegsinfektionen aus [11], UPEC uropathogene Escherichia coli.

Dem Sampling (Anlage von Urin sowie Blutkulturen) kommt ein großer Stellenwert bei der Diagnostik komplizierter Harnwegsinfektionen zuteil.

Besteht der Verdacht auf eine komplizierte Harnwegsinfektion, ist es wichtig, dass möglichst zeitnah durch entsprechende bildgebende Verfahren, z. B. Sonographie oder Computertomographie/ Magnetresonanztomographie, abgeklärt wird, ob anatomische bzw. funktionelle Anomalien vorliegen, die eine rasche und gezielte urologische Behandlung erforderlich machen.

Therapie komplizierter Harnwegsinfektionen

Bei der antimikrobiellen Therapie sind die Aspekte des Antibiotic Stewardship zu berücksichtigen. Hierunter wird der rationale und verantwortungsvolle Einsatz von antimikrobiellen Substanzen verstanden, der die Auswahl der jeweiligen Substanz, deren Dosierung und Applikationsform sowie das Anpassen der Therapiedauer umfasst (Abb. 2). Eine bestmögliche Therapie unter Vermeidung von Resistenzentwicklungen ist das anzustrebende Ziel. Die optimale antimikrobielle Therapie bei komplizierten Harnwegsinfektionen hängt von der Schwere der Erkrankung, der lokalen Resistenzlage und patientenseitigen Faktoren (z. B. eingeschränkte Nierenfunktion, Allergien etc.) ab. Die empirische Therapie sollte an die oben genannten Faktoren angepasst und nach Erhalt der Austestung ggf. umgestellt werden (Deeskalation).

Abb. 2: Die 4-D´s des Antibiotic Stewardship.

Patienten mit systemischen Symptomen einer komplizierten Harnwegsinfektion, die eine stationäre Aufnahme erfordern, sollten parenteral z. B. mit einem Aminoglykosid mit oder ohne Amoxicillin oder einem Cephalosporin der zweiten oder dritten Generation oder einem Penicillin mit erweitertem Spektrum mit oder ohne Aminoglykosid behandelt werden [9]. Die Dauer der antimikrobiellen Therapie beträgt – in Abhängigkeit der Symptomatik – etwa ein bis zwei Wochen.

Aufgrund der hohen Resistenzraten von Fluorchinolonen sollten diese nicht primär zur Therapie von komplizierten Harnwegsinfektionen eingesetzt werden. Höhere Resistenzraten sind im Allgemeinen mit spezifischen Risikofaktoren wie Alter und Komorbiditäten verbunden, die bei der Prognose und Behandlung berücksichtigt werden müssen. Eine solche Variabilität macht es unmöglich, auf globaler Ebene exakte Behandlungsempfehlungen zu geben, so dass jede medizinische Einrichtung ihr eigenes Resistenzüberwachungsprogramm verfolgen sollte, um optimale empirische Behandlungsschemata zu gewährleisten [8].

Der Schweregrad einer komplizierten Harnwegsinfektion hängt zudem vom Gleichgewicht zwischen den Abwehrmechanismen des Wirts und der Virulenz der Uropathogene ab. Ein angemessenes Management urologischer Risikofaktoren (z. B. Einlage einer DJ-Schiene oder perkutanen Nephrostomie sowie transurethrale Harnableitung bei obstruktiver, infizierter Harnstauungsniere) ist obligatorisch.

Literatur:

  1. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/043-044l_S3_Harnwegsinfektionen_2017-05.pdf, letzter Zugriff am 06.03.2021
  2. Bjerklund Johansen TE, Cek M, Grabe M, Tenke P, Wagenlehner FME, Naber KG et al (2010) Classification of urinary tract infections. In: Scaeffer AJ, Naber KG, Heyns CF, Matsumoto T, Shoskes DA, Bjerklund Johansen TE (Hrsg) Urogenital infections. International Consultation on Urological Diseases (ICUD) and European Association of Urology, S979–993 19.
  3. Johansen TE et al (2011) Critical review of current definitions of urinary tract infections and proposal of an EAU/ESIU classification system. Int J Antimicrob Agents 38(Suppl):64–70
  4. Tandogdu Z et al (2014) Resistance patterns of nosocomial urinary tract infections in urology departments: 8-year results of the global prevalence of infections in urology study. World J Urol 32:791–801
  5. Cek M et al (2014) Healthcare-associated urinary tract infections in hospitalized urological patients—a global perspective: results from the GPIU studies 2003–2010. World J Urol 32:1587–1594
  6. Wagenlehner F et al (2016) The global prevalence of infections in urology (GPUI) study: a worldwide surveillance study in urology patients. Eur Urol Focus 2:345–347
  7. Wagenlehner F et al (2016) The global prevalence of infections in urology study: a long-term, worldwide surveillance study on urological infections. Pathogens
  8. Wagenlehner FME, Bjerklund Johansen TE, Cai T et al (2020) Epidemiology, definition and treatment of complicated urinary tract infections. Nat Rev Urol
  9. Leitlinie der EAU: https://uroweb.org/guideline/ urological-infections/#3_8, letzter Zugriff 6. Sept. 2020
  10. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hult-gren SJ (2015) Urinary tract infections: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol 13:269–284
  11. Kranz J, Wagenlehner FME, Schneidewind L. Komplizierte Harnwegsinfektionen [Complicated urinary tract infections]. Urologe A. 2020 Dec;59(12):1480-1485

Korrespondenzautor

PD Dr. med. Jennifer Kranz

Klinik für Urologie und Kinderurologie
St.-Antonius Hospital GmbH, Akademisches Lehrkrankenhaus der RWTH Aachen
Jennifer.kranz@sah-eschweiler.de

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Abbildungen1-2: Autorin

Titelbild: Adobe/Stock

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