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Vom Kopf auf die Füße stellt der Januar-Referentenentwurf zur Notfallversorgung des Bundesgesundheitsministers nicht nur die medizinische Versorgung, sondern auch das Grundsystem der vertragsärztlichen Sicherstellung und die sensible Balance zwischen vertragsärztlichem und klinischem Sektor. Entsprechend heftig fallen die Reaktionen führender DGU-Vertreter aus, die urologische Kliniken leiten.

Bereits im September hatte das Thema der Notfallversorgung die Gemüter führender DGU-Vertreter  im Forum „Berufspolitik – Gesetze und Reformen“ des 71. DGU-Kongresses  in Hamburg erregt. Dr. Matthias Gruhl, Staatsrat der Behörde für Gesundheit und Verbraucherschutz der Freien und Hansestadt Hamburg, stellte das Konzept der Integrierten Notfallzentren (INZ) vor. „Was sind eigentlich Notfälle in Deutschland?“, fragte Gruhl scheinbar naiv. Es gebe durchschnittlich 250 Notfälle jährlich pro 1.000 Einwohner. Umgerechnet kämen 20 Mio. Bürger in die Notfallambulanzen der Krankenhäuser.

Ambulanzen dienen oft der Fallakquise im Krankenhaus

8 bis 10 Mio. Menschen landen nach der Behandlung in der Notfallambulanz stationär im Krankenhaus. Jeder zweite bleibe also letztlich auch im Krankenhaus, so Gruhl. „Das sind 100 Fälle pro 1.000 Einwohner im Jahr. Mit dieser Quote von 50 % liegen wir im europäischen Vergleich in der Topklasse.“ Sein Fazit: „Wir müssen Ordnung schaffen!“ Die deutschen Krankenhäuser akquirieren nämlich mittlerweile einen großen Teil ihrer Patienten nicht mehr durch elektive Arzt-Einweisung, sondern über ihre Notfallambulanzen.

Während die Zahl der Notfälle von 8,61 Mio. Fällen im Jahr 2016 auf 8,65 Mio. 2017 (Quelle: DRG-Statistik) angestiegen ist, wird die Zahl der elektiven stationären Einweisungen überraschenderweise kleiner (von 8,94 Mio. Fällen im Jahr 2016 auf 8,83 Mio. 2017). „Das zeigt eindeutig, dass die Notfälle im Grunde zum Rückgrat der Krankenhäuser geworden sind“, so Gruhl.

Deshalb soll nach dem Willen der Politik eine Strukturwende in der Notfallversorgung stattfinden. Nach Zahlen des GKV-Spitzenverbands gibt es in Deutschland 1.455 Plankrankenhäuser. Davon sollen in Zukunft 1.063 Kliniken die Qualitätsanforderungen der gestuften Notfallversorgung erfüllen. 822 Kliniken von 1.063 Krankenhäusern erfüllen die Voraussetzungen der Basisnotfallversorgung, 144 nehmen an der erweiterten Notfallversorgung teil und 97 an der höchsten Stufe der umfassenden Versorgung im Notfall.  Die 97 Kliniken mit umfassender Notfallversorgung müssen in der Lage sein, sämtliche Polytraumata behandeln zu können. Die 144 Krankenhäuser mit erweiterter Notfallversorgung müssen mindestens Herzinfarkte und Schlaganfälle versorgen können.

Im Koalitionsvertrag von 2017 steht, dass es eine gemeinsam von Deutscher Krankenhausgesellschaft und Kassenärztlicher Bundesvereinigung getragene Struktur der Notfallversorgung geben wird. Sie soll aus Notfallleitstellen, integrierten Notfallzentren und dem allgemeinen Rettungsdienst bestehen.  Gemessen an den heutigen 1.000 Krankenhäusern mit Notfallambulanzen in Deutschland wären es nach den Planungen von Politik und Verwaltung rund 500 Integrierte Notfallzentren.

Hakenberg zeigt sich erschrocken über die Notdienst-Pläne DGU-Präsident

Prof. Oliver Hakenberg war im September 2019 „ein bisschen erschrocken, weil mich vieles daran an Pläne erinnert, die nicht in der Realität entstanden sind, sondern am Schreibtisch“. Auch in anderen Ländern würden 30 % der Krankenhausfälle aus Notfällen generiert. Es sei nicht so, dass Deutschland mit 50 % völlig aus dem Rahmen falle. „Es ist eine politische Interpretation.“

Hakenberg vermisste im Konzept den Blick auf den Patienten: „Warum muss die junge Frau mit der akuten Zystitis freitags um 19 Uhr in die Notaufnahme der Klinik laufen? Es kann nicht sein, dass die Kliniken immer die Bösen sind, weil die Patienten mit einem wahnsinnigen Anspruchsdenken alles behandelt wissen wollen. Es würde mich sehr freuen, wenn die Politik in diesen Fällen auch einmal über Sanktionen gegen Patienten nachdächte – zum Beispiel in Form einer Notfallpauschale von 25 Euro je Fall.“

Gruhl konterte kühl: „Wir haben in Deutschland einen Großversuch mit einer Praxisgebühr gemacht, der gescheitert ist. Andererseits gibt es auch die Vertragsärzte, die den Patienten auch dann ins Krankenhaus überweisen, wenn eine stationäre Behandlung für diese Erkrankung eigentlich nicht notwendig ist.“

Mit der INZ-Triagierung werde es wieder möglich, den Patienten zum niedergelassenen Urologen zurückzuschicken. Das INZ-System für Notfälle habe eine konkrete Steuerungsfunktion, die vielleicht nicht auf Geld basiere, aber auf konkreten Angeboten für die Patienten. „Offenbar scheint die vertragsärztliche Struktur ja auch keine ausreichenden Angebote und Behandlungsmöglichkeiten für diese Patienten bereitzuhalten.“

Hakenberg insistierte: „Nachts suchen sie oft händeringend nach einem Bett für einen Notfall, der aufgenommen werden muss. Es ist nicht so, dass Notfälle benutzt werden, um leere Betten zu besetzen. Wenn ein Altenheim einen Patienten mit Dauerkatheter, aus dem Blut fließt, in die Klinik einweist, können Sie gar nichts anderes machen, als diesen Menschen im Krankenhaus aufzunehmen und zu behandeln. Was wollen Sie denn nachts um 2 Uhr mit einem solchen Patienten machen, wenn ihn der Rettungswagen ins Krankenhaus gefahren hat?“

Gruhl räumte ein, dass es solche Fälle geben könnte. „Es gibt aber auch Fälle aus dem Pflegeheim, die zu dieser Zeit keinen niedergelassenen Urologen finden, der ins Pflegeheim kommt. Auch das sind Ihre Kollegen. Ein Ergebnis der Triagierung am INZ-Tresen könnte sein, dass dieser Altenheimbewohner am nächsten Morgen um 8 Uhr einen Termin in der Praxis eines niedergelassenen Urologen hat.  Vielleicht kommt der Urologe sogar ins Heim. Das aber ist heute alles nicht der Fall.“

Jetzt nahm die politische Diskussion richtig Fahrt auf: Hakenberg unterstellte Gruhl eine ökonomische Strategie des Aushungerns kleiner Kliniken. „Der Weg des ökonomischen Aushungerns kleiner Kliniken ist bereits gescheitert. Es gab dann den Protest des Landrats, der die Schwarzwaldklinik erhalten hat.  Die Politik will das Problem einfach nicht mit einem Bettenbedarfsplan regeln.“

Daraufhin schlug Gruhl zurück: „Ist es Qualität, mehrere Krankenhäuser mit identischem Leistungsangebot im Ruhrgebiet auf Rufweite zu haben? Ist es Qualität, wenn Krankenhäuser die Mindestmengen unterschreiten und nicht die erforderliche Qualität vorhalten können? Gerade diese Häuser versuchen dann, diese Fälle aus ökonomischen Gründen zu bekommen. Ist es Qualität, wenn die pflegerische und ärztliche Versorgung in dem kleinen Krankenhaus gar nicht mehr lege artis erfolgen kann? Wollen Sie das bewahren?“

Der BMG-Entwurf zur neuen Notdienst-Struktur

Nach monatelangen Diskussionen um die Notfallversorgung in Deutschland hat Bundesgesundheitsminister Jens Spahn einen Entwurf zur Notfallgesetzgebung vorgelegt. Die neue Struktur der Notfallversorgung in Deutschland soll aus drei Säulen bestehen:

  1. Gemeinsames Notfallleitsystem (GNL): Das zentrale Notfallleitsystem soll in schwerwiegenden Notsituationen unter der bekannten Rufnummer 112 und in regulären Notfällen unter der KBV-Nummer 116 117 rund um die Uhr erreichbar sein.
  2. Integrierte Notfallzentren (INZ) sind erste Anlaufstellen im Krankenhaus. Der Entwurf sieht für INZ „eine qualifizierte und standardisierte Ersteinschätzung des Versorgungsbedarfs“ vor. An einem gemeinsamen Tresen arbeiten Vertragsärzte und Krankenhausärzte zusammen. In der Folge kann eine notdienstliche Versorgung oder eine stationäre Versorgung stattfinden. Die INZ-Betreiber sind die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) und die Krankenhäuser, jedoch unter fachlicher Leitung der KV. Die INZ-Struktur ist vorgeschaltet und intersektoral. 
  3. Der Notfall-Rettungsdienst der Länder bleibt eigenständig.

Der Sicherstellungsauftrag soll künftig „die vertragsärztliche Versorgung 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche in Fällen umfassen, in denen eine sofortige Behandlung aus medizinischen Gründen erforderlich ist (notdienstliche Versorgung)“. Die Vergütung der integrierten Notfallzentren erfolgt „außerhalb der vereinbarten Gesamtvergütung“. Der gemeinsame Bewertungsausschuss soll dazu eine Grundpauschale sowie nach dem Schweregrad differenzierte EBM-Fallpauschalen festlegen.

Franz-Günter Runkel

Chefreporter UroForum

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