Beruf & Politik

Eigentlich war die Onkologie-Vereinbarung (OV) immer eine „sichere Bank“ für die Urologen, aber jetzt ist plötzlich alles anders. In der OV-Version von 2020 wurde der bisherige Begriff „neoplastische Therapie“ durch „medikamentöse Therapie“ ersetzt. Gleichzeitig kann man die OV 2020 so verstehen, dass die endokrine antihormonelle Therapie nach ATC-Code L02 nicht mehr zur medikamentösen Tumortherapie gehört, also ausgeschlossen ist. Das könnte bedeuten: Urologen nehmen nicht mehr an der OV teil und die Existenz vieler Praxen ist in Gefahr.

Nach Informationen von UroForum diskutierte der BvDU das heiße Thema kontrovers während einer außerordentlichen telefonischen Sitzung des Hauptausschusses. Zwar stimmten die Landesvertreter überein, dass die neue Onkologie-Vereinbarung ein theoretisches juristisches Risiko des Ausschlusses der Urologen beinhaltet, aber konkrete berufspolitische oder abrechnungstechnische Gefahren sehen viele der BvDU-Landesvorsitzenden und Präsidiumsmitglieder derzeit nicht. Die KBV versandte eine Klarstellung, die jedoch entscheidende Fragen unbeantwortet ließ.

OV: „Brot-und-Butter-Grundlage“ für viele urologische Praxen

Darum geht es: Die „Vereinbarung über die qualifizierte ambulante Versorgung krebskranker Patienten“, kurz Onkologie-Vereinbarung genannt, ist die Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte und die existenziell wichtige Brot-und-Butter-Grundlage für die uroonkologische Arbeit in der Praxis. 2009 erstmals vereinbart, wird sie seitdem jährlich verlängert und aktualisiert. Die alte OV benutzte den Begriff der „neoplastischen Therapie“ und schloss damit die gesamte antihormonelle endokrine Therapie ein.

2020 ist plötzlich vieles anders: § 3 (Voraussetzungen zur Teilnahme) der OV verlangt nun in Absatz 4 für „andere Fachgruppen“ wie Urologen, dass 60 Patienten mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden müssen, um an der OV teilnehmen zu können.

Kritisch wird es in Absatz 3 von § 4, der die Kriterien der ärztlichen Behandlung regelt. Konkret steht dort: „Die medikamentöse Tumortherapie im Sinne dieser Vereinbarung umfasst nicht Therapien mit ausschließlich hormonell bzw. antihormonell wirksamen Medikamenten (ATC-Klasse L02-Endokrine Therapie).“ Angesprochen ist die „Anatomisch-therapeutisch-chemische Klassifikation“ (ATC) für 2020. In Kapitel L02 beschreibt die ATC die endokrine Therapie und dort befinden sich auch alle „guten Bekannten“ der antihormonellen Therapie des Prostatakarzinoms. 

Wenn das keine Krise ist! Der Berufsverband intervenierte, die KBV stellte klar oder versuchte es zumindest.

BvDU intervenierte bei der KBV und erhielt eine Klarstellung

In einer Klarstellung kommentierte Dr. Ulrich Casser, Dezernat Vergütung und Gebührenordnung, Abteilung EBM, das aktuelle OV-Geschehen: „Hiermit war ausschließlich eine Anpassung des Wortlauts an den Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik intendiert, da neben unspezifisch zytostatisch wirksamen Medikamenten auch neue Medikamente zur Tumortherapie zur Verfügung stehen und eingeschlossen werden sollten“, beschwichtigte Casser.

Die neue Definition beziehe sich nur auf die Kostenpauschalen, die in der Leistungslegende den Begriff „medikamentöse Tumortherapie“ (bis 31.12.19 den Begriff „zytostatische Tumortherapie“) enthalten. Das seien folgende Pauschalen:

  • 86514:  Zuschlag für die intrakavitär applizierte medikamentöse Tumortherapie,
  • 86516:  Zuschlag für die intravasal applizierte medikamentöse Tumortherapie,
  • 86520: Zuschlag für die orale medikamentöse Tumortherapie.

Die Behandlungspauschalen nach den Kostenpauschalen 86510 und 86512 enthalten den Begriff nicht und sind aus Sicht des KBV-Dezernenten nicht an die Durchführung einer medikamentösen Tumortherapie gebunden. Die Kostenpauschale 86512 erfordere gemäß der Leistungslegende eine „Behandlung solider Tumoren entsprechend § 1 Abs. 2 a–c unter tumorspezifischer Therapie“. Dies könne auch eine Therapie mit ausschließlich hormonell beziehungsweise antihormonell wirksamen Medikamenten sein, sofern es sich nicht um die Behandlung im Rahmen der Nachsorge handele.

Intendiert sei mit der Aufnahme der Definition zudem keine inhaltliche Änderung der Kriterien für die Bestimmung der durchschnittlichen Patientenzahl je Arzt (§ 3 Abs. 4), in denen der Begriff „medikamentöse Tumortherapie“ ebenfalls verwendet wird. „Wir bitten Sie“, so der KBV-Dezernent, „Ihre Mitglieder über diese Klarstellung zu informieren.“ Die KBV werde im Rahmen der Verhandlungen eine Ergänzung der OV vorschlagen, „sodass sich die Definition im § 4 nur auf die Berechnung der Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520 bezieht.“

Der BvDU begrüßte die Klarstellung der KBV zur Definition der medikamentösen Tumortherapie postwendend: „Der Berufsverband geht auf der Grundlage dieser Klarstellung davon aus, dass eine inhaltliche Änderung der bestehenden Kriterien für die Bestimmung der durchschnittlichen Patientenzahl je Arzt (§ 3 Abs. 4), in denen der Begriff ‚medikamentöse Tumortherapie’   ebenfalls verwendet wird, nicht intendiert war.“

Allerdings räumt der BvDU ein, dass die Gefahr noch nicht gebannt sei: „Damit ist das grundsätzliche Problem aber noch nicht gelöst. Da es sich bei der Anlage 7 zum Bundesmantelvertrag Ärzte um eine rechtsverbindliche Vereinbarung zwischen zwei Vertragspartnern handelt, steht zu befürchten, dass eine einseitige Klarstellung nur durch die KBV hier nicht die notwendige rechtliche Sicherheit für die uroonkologisch tätige Fachärzteschaft schafft. Es ist aus Sicht des BvDU zwingend und dringend notwendig, ein juristisch-verbindliches Einvernehmen der KBV mit dem GKV-Spitzenverband zu erzielen.“ Ist das Problem also nun vom Tisch? „Nein“, meint BvDU-Vizepräsident Dr. Holger Uhthoff in einer Einschätzung der Krise. „Ich bin der Auffassung, dass die Urologen derzeit rechtlich nicht mehr an der Onkologie-Vereinbarung teilnehmen.“   Die flächendeckende Therapie des Prostatakarzinoms sei in Gefahr. „Die Hütte brennt!“

Redaktionelle Fehler der KBV oder ein Coup der Onkologen?

Uhthoff vermutet redaktionelle Fehler bei der KBV. Für eine Kampagne z. B. der Hämato-Onkologen in der KBV gebe es derzeit keine Hinweise. Er warnt aber vor der Vorstellung, dass die Vertragsänderung ein Kinderspiel wird: „Der Bundesmantelvertrag ist ja ein bilateraler Vertrag zwischen KBV und GKV-Spitzenverband, den man nicht so einfach zwischen Tür und Angel ändern kann. Eine Vertragsänderung wird nur mit Billigung des GKV-Spitzenverbands möglich sein. Ich bin gespannt.“

Ein Vabanque-Spiel ist schon die aktuelle Abrechnung des ersten Quartals 2020. Da kann es vorkommen, dass Urologen Ziffern der OV abrechnen, die sie eigentlich gar nicht mehr abrechnen dürfen oder die eine rechtliche Grauzone darstellen. Im Zweifel könnte es Abrechnungsbetrug sein.

Die Onkologie-Vereinbarung in der Praxis: 2019 und 2020 im Vergleich

Stand 2019:

Die urologische Praxis Dr. S. hatte 120 Patienten mit soliden Tumoren im Quartal, was die 80-Patienten-Regel deutlich erfüllte. Unter den 120 Patienten befanden sich 12 Instillationspatienten und 10 Taxotere-Patienten. Damit konnte die Praxis 20 Patienten mit intrakavitärer bzw. intravasaler Therapie vorweisen. Da auch mindestens 60 Patienten mit Lh-RH-Analoga, Enzalutamid und Abirateron behandelt wurden, fiel es nicht schwer, 60 Patienten vorzuweisen.

Das Resultat: Teilnahme und Abrechnung nach der OV waren gesichert.

Stand 2020:

Die urologische Praxis Dr. S. hat wiederum 120 Patienten mit soliden Tumoren im Quartal – somit hat die Praxis die „80-Patienten-Regel“ erfüllt. 60 Patienten müssen mit medikamentöser Tumortherapie behandelt werden, davon 20 mit intravasaler und/oder intrakavitärer (Mitomycin, BCG) und/oder intraläsionaler Behandlung.

Diese 20 Patienten sind wie schon 2019 kein Problem. Daneben gibt es aber 40 Patienten, die mit Lh-RH-Analoga, Enantone, Abirateronacetat oder Enzalutamid behandelt werden. Die antihormonellen PCa-Wirkstoffe gehören jedoch zur ATC-Gruppe L02 und fallen damit jetzt aus der medikamentösen Therapie heraus. Ein Ersatz fällt schwer, weil es in einer normalen urologischen Praxis keine 40 Nierenzellkarzinome gibt, die zum Beispiel mit Tyrosinkinase-Inhibitoren behandelt werden. Das Resultat: Die Praxis hat die 60-Patienten-Regel nicht erfüllt und fällt aus der OV heraus.

Autor

Franz-Günter Runkel

Chefreporter UroForum

Schreibe einen Kommentar

Ihre E-Mail-Adresse wird nicht veröffentlicht. Pflichtfelder sind mit * markiert.

Beitragskommentare