Seit dem 3. April 2020 ermöglicht die Onkologie-Vereinbarung (OV) wieder die Anrechnung und Honorierung der älteren antihormonellen Therapien des Prostatakarzinoms mit Medikamenten wie Enantone, Trenantone oder Lh-RH-Analoga. Zuvor waren diese Brot-und-Butter-Medikationen über gut vier Monate aufgrund der neuen Terminologie der medikamentösen Therapie keine eindeutigen Bestandteile der OV mehr. Vor der Verhandlung mit den Kassen gab es Ansätze einer Kooperation von DGU und BvDU, aber auch neue Risse.

Der springende Punkt der Onkologie-Vereinbarung ist die Definition der Zugangsbedingungen für Urologen nach § 3, Abs. 4 OV. Die Fachgruppe benötigt demnach 80 Patienten mit soliden Tumoren zur Abrechnung, darunter 60 mit medikamentöser Tumortherapie. 20 dieser 60 Fälle müssen mit einer intravasalen
und/oder intrakavitärer und/oder intraläsionaler Behandlung verbunden sein.

Terminus „Medikamentöse Tumortherapie“ war unklar

Am 25. November 2019 wurde die OV in der Version für 2020 veröffentlicht. In § 4 tauchte der neue Begriff der medikamentösen Tumortherapie auf und sorgte für Verwirrung unter Urologen und Verbänden: „Die medikamentöse Tumortherapie im Sinne dieser Vereinbarung umfasst neben unspezifisch zytostatisch wirksamen Medikamenten auch neue Medikamente, die z. B. gezielt bestimmte Stoffwechselschritte blockieren, die für das Tumorzellwachstum wichtig sind oder Mechanismen auslösen, die Tumorzellen immunologisch angreifbar machen. Die medikamentöse Tumortherapie im Sinne dieser Vereinbarung umfasst nicht Therapien mit ausschließlich hormonell bzw. antihormonell wirksamen Medikamenten (ATC-Klasse L02-Endokrine Therapie).“

Damit stand urplötzlich die Teilnahme der Urologen an der OV zur Disposition, weil antihormonelle Basis-Substanzen nicht mehr eindeutig auf die Mindestzahlen zur Teilnahme angerechnet werden konnten. Die normale urologische Praxis riss plötzlich die OV-Mindestzahlen und die wirtschaftliche Basis schien wegzubrechen.

Verständliche Unruhe erfasste die niedergelassenen Urologen. Anfang des Jahres hagelte es Anfragen an die KVen, aber auch an die Verbände DGU und BvDU. „Das Problem mit der OV war lange gar nicht von den Fachverbänden erkannt worden“, stellt Dr. Thomas Speck, Co-Ressortleiter Wissenschaft und Praxis der DGU, fest. Man verständigte sich, dass die DGU und ihre Arbeitskreise den BvDU vor einer Verhandlung zwischen KBV und Krankenkassen zum Thema OV wissenschaftlich unterstützen sollte, so Speck. Personell sollte Speck diese Unterstützung als Mittelsmann zwischen DGU und BvDU koordinieren. An einem Strang wollte man ziehen, um das ernste Problem aus der Welt zu schaffen.

„Das war eine lobenswerte Gemeinsamkeit, die auch zur Beruhigung der Mitglieder und der beiden Verbände dienen konnte“, unterstreicht Speck. Die Fachgesellschaft wollte wissenschaftlichen Input liefern und natürlich ging es ihr um die „New Hormonal Agents“, also Abirateron, Enzalutamid und Apalutamid. Das Produkt der Unterstützung war eine Stellungnahme, die schließlich Prof. Peter Hammerer für die Arbeitsgemeinschaft Urologische Onkologie (AUO), Prof.Markus Kuczyk für den Arbeitskreis Onkologie (AKO) der DGU, Prof. Maurice-Stephan Michel als Generalsekretär derDGU, Prof. Jens Rassweiler als Präsident der DGU sowie Dr. Thomas Speck für das DGU-Ressort Wissenschaft und Praxis unterzeichneten. Hochrangiger ging es eigentlich kaum.

DGU-Arbeitskreisewollten globale Lösung für alle Therapien

AKO, AUO und DGU kam es auf die Gleichberechtigung der neuen oralen Substanzen an, ohne dabei die klassischen älteren unter den Teppich zu kehren. Im Fadenkreuz der Kritik war vor allem die Minderbewertung der „New Hormonal Agents“ Abirateron, Enzalutamid und Apalutamid im Vergleich mit der deutlich invasiveren intravasalen Chemotherapie.

Es sei nicht nachvollziehbar, dass eine komplexe medikamentöse Therapie mit z. B. Abirateron in Kombination mit Prednisolon oder Enzalutamid oder Apalutamid für diese metastasierten Tumorstadien bei Prostatakrebserkrankungen nicht als medikamentöse onkologische Therapie für die Berechnung der Fallzahlen gewertet wird. Die Abwertung eines wesentlichen Teils dieser komplexen medikamentösen Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms als nicht Fallzahl-relevant stellt einen unverantwortlichen Eingriff in die daraus resultierende Therapieentscheidung dar, so AKO, AUO und DGU gemeinsam.

DGU-Konzept blieb bei OV Gesprächen unberücksichtigt

Die gemeinsame Erklärung sollte ein Service der DGU und ihrer Arbeitskreise sein, um die Position des BvDU in der Verhandlung der KBV mit den Krankenkassen aus wissenschaftlicher Perspektive zu untermauern, so Speck. Die Fachgesellschaft drängte darauf, ein Paket mit den Krankenkassen zu verhandeln, in dem sowohl die klassische ältere als auch die neue antihormonelle Therapie der drei modernen Substanzen enthalten sein sollte. Das fand nach Informationen von UroForum jedoch nicht statt.

Das BvDU-Präsidium verhandelte die kleine Lösung der klassischen antihormonellen Therapien und ließ die DGU im Regen stehen. Deshalb stand am Ende der Verhandlungen zwischen der KBV und den Krankenkassen wohl eine Einigung und Korrektur bei den Brot-und-Butter-Substanzen, aber die Chance einer großen Lösung wurde leider vertan.

BvDU-Vizepräsident Dr. Holger Uhthoff vertrat im Präsidium des Berufsverbands die große Verhandlungslösung und forderte, die nicht berücksichtigten neuen oralen Substanzen Enzalutamid, Abirateron und Apalutamid mit den Tyrosinkinase-Hemmern für die Behandlung des Nierenzellkarzinoms gleichzustellen. „Die neue Abrechnungsziffer 86520 hätte es möglich gemacht, diese neuen oralen Medikamente wegen des erhöhten Monitoring-Aufwands zusätzlich in der OV anzusetzen, aber die Klassifizierung in der ATC-Klasse L02 schließt das bislang aus. Medizinisch war diese Klassifizierung immer unsinnig, weil es gar keine rein hormonal wirkenden Medikamente sind, sondern Androgen-Rezeptor-Inhibitoren.“

Der behandelnde Urologe habe ja in der Nutzung der „NewHormonal Drugs“ einen erhöhten Monitoring-Aufwand, weil er z. B. einen Abirateron-Patienten alle 14 Tage sehen muss. Der Aufwand sei einer Chemotherapie mit wöchentlichem Blutbild vergleichbar. Deshalb müssen Abirateron, Enzalutamid und Apalutamid wie die TKIs in der Ziffer 86520 abgebildet werden. Das hätte man gleich mitverhandeln können, so Uhthoff. Die Annahme, dass eine Behandlung mit den neuen Substanzen weniger aufwändig sei als eine Docetaxel-haltige Kombination, sei schlicht falsch. Das sagen auch die DGU-Fachverbände.

Die materiellen Folgen der verpassten großen Lösung beschreibt Uhthoff so: „Weil die drei neuen oralen Präparate in der 86520 herausgenommen sind, wenden wir eine im Aufwand der Chemotherapie vergleichbare Therapie (86516, ca. 250 Euro in Rheinland-Pfalz) an, ohne die Ziffer 86520 (ca. 130 Euro) ansetzen zu können.“ Das aber tue natürlich weh.

Der BvDU erreichte aber immerhin, dass der Rausschmiss der Urologen aus der OV kein Thema mehr ist. Am 3. April 2020 wurde die aktualisierte OV mit einem neuen Paragrafen 4 im Netz veröffentlicht. Jetzt wird in § 4 präzisiert, dass die medikamentöse Tumortherapie im Sinne der Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520 zu sehen sei. Damit sind zumindest die antihormonellen Basis-Medikamente aus der Diskussion, was viele beunruhigte Urologen freuen wird.

BvDU strebt Änderung des Bundesmantelvertrags an

Eine große Lösung muss nun in der Zukunft erreicht werden. Im Leserbrief (siehe S. 10) kündigt BvDU-Präsident Schroeder an, die „Aufnahme von hormonell bzw. antihormonell wirksamen Medikamenten in die OV zu verhandeln und damit den Bundesmantelvertrag anzupassen. Vorrangig geht es für uns Urologen um die endokrine Therapie beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom“. Allerdings verschiebt der Berufsverband die Verhandlung über moderne Substanzen in die Zukunft – Ende offen.

DGU-Vorstand Speck sieht durchaus Chancen für die Zukunft, die große Lösung doch noch verhandeln zu können. Schließlich seien die wissenschaftlichen Argumente der Fachgesellschaft stark. Es bleibe dabei, dass die Klassifizierung der neuen oralen Substanzen in der ATC-Gruppe L02 (Anatomischtherapeutisch chemische Klassifikation) nicht in Ordnung sei. Und Speck geht noch einen Schritt weiter und fordert auch OV-Lösungen für Active Surveillance und WatchfulWaiting.

Allerdings geht der Berufsverband im Moment eigene Wege und orientiert sich stark am Spitzenverband Fachärzte (SpiFa). DGU-Vorstand Speck bedauert „unterschiedliche Auffassungen“. BvDU-Präsident Schroeder wolle das Ziel Schritt für Schritt und eher taktierend erreichen. Speck selbst sieht das Ganze prinzipieller und fordert, grundlegende Fachthemen berufspolitisch gemeinsam zu regeln. „Nur gemeinsam und auf Augenhöhe werden wir diese berufspolitischen Fragen erfolgreich für die Fachgruppe lösen können. Sicher müssen beide Verbände ihre Kompetenzfelder bearbeiten, aber am Ende geht es nur im Schulterschluss von DGU und BvDU“, unterstreicht Speck. Mit dieser Haltung der Gemeinsamkeit findet Speck auch im BvDU-Präsidium Freunde, denn beide Vizepräsidenten, Dr. Holger Uhthoff und Dr. Matthias Schulze, treten dafür ein, die DGU und ihre Arbeitskreise in die berufspolitische Arbeit an zentralen Fragestellungen einzubinden. Es erhöhe auch die Relevanz der vertretenen Positionen.

Für DGU-Vorstand Speck sollte es viel weniger um die Selbstdarstellung von DGU und BvDU gehen, sondern um die gemeinsame Sache der Urologie.

Bild: BvDU

Franz-Günter Runkel

Autor

Franz-Günter Runkel

Chefreporter UroForum

Leserbrief des BvDU-Präsidenten Dr. Axel Schroeder zur OV-Korrektur

Mit Interesse verfolge ich Ihre Berichterstattung zur Onkologie-Vereinbarung (OV). Ein Thema, das ohne Frage in der urologischen Ärzteschaft und innerhalb unseres Berufsverbands (BvDU) intensiv diskutiert wird. Anders als Sie es in Ihrem Artikel vom 20.03.2020 darstellen, ist und bleibt die Onkologie-Vereinbarung 2020 jedoch „eine sichere Bank“ für die Urologen. Es droht auch kein „Rausschmiss“! Dafür haben wir uns als BvDU gleich Anfang 2020 eingesetzt. (…)

Honorarabrechnung ist kein „Vabanque-Spiel“

Die Teilnahmekriterien (Mindestmengen) nach den Kostenpauschalen 86510 und 86512 gelten unverändert. Sie sind eben nicht an die Durchführung einer medikamentösen Tumortherapie gebunden, sondern an das Vorhandensein eines soliden Tumors! Auf Betreiben des BvDU wurde rückwirkend zum 1. Januar 2020 folgende textliche Änderung der Definition der medikamentösen Tumortherapie im § 4 der OV vorgenommen – und das im verbindlichen Einvernehmen zwischen KBV und GKV Spitzenverband. Damit ist und bleibt die Honorarabrechnung kein „Vabanque-Spiel“. „Die medikamentöse Tumortherapie im Sinne dieser Vereinbarung der Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520 umfasst neben unspezifisch zytostatisch wirksamen Medikamenten auch neue Medikamente, die z.B. gezielt bestimmte Stoffwechselschritte blockieren, die für das Tumorzellwachstum wichtig sind oder Mechanismen auslösen, die Tumorzellen immunologisch angreifbar machen. Die medikamentöse Tumortherapie im Sinne dieser Vereinbarung der Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520 umfasst nicht Therapien mit ausschließlich hormonell bzw. antihormonell wirksamen Medikamenten (ATC-Klasse L02-Endokrine Therapie).“

Die Änderungen entsprechen dem mit dem BvDU abgestimmten Vorschlag der KBV, dass sich die Definition der medikamentösen Tumortherapie
nur auf die Kostenpauschalen 86514, 86516 und 86520, die in der Leistungslegende den Begriff „medikamentöse Tumortherapie“ enthalten, bezieht. Das bedeutet im Umkehrschluss auch, dass sich die Definition nicht auf die durchschnittlichen Mindestpatientenzahlen im Quartal (§ 3 Absatz 4), in denen der Begriff „medikamentöse Tumortherapie“ ebenfalls verwendet wird, bezieht. Die „Behandlungspauschalen“ nach den Kostenpauschalen 86510 und 86512 enthalten den Begriff „medikamentöse Tumortherapie“ ebenfalls nicht und sind daher auch nicht an die Durchführung einer „medikamentösen Tumortherapie“ entsprechend der Definition gebunden.

BvDU erwartet Anpassung des Bundesmantelvertrags

Nach Gesprächen des BvDU mit den verschiedenen Krankenkassen hat der GKV-Spitzenverband für dieses Jahr zugesagt, die Aufnahme von hormonell bzw. antihormonell wirksamen Medikamenten in die OV zu verhandeln und damit den Bundesmantelvertrag anzupassen. Vorrangig geht es für uns Urologen um die endokrine Therapie beim fortgeschrittenen Prostatakarzinom. Hier werden wir der KBV konkrete Vorschläge unterbreiten und uns mit den Gynäkologen und internistischen Onkologen abstimmen. Was lange währt, wird vielleicht langsam gut.

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