Im späten 20. Jahrhundert revolutionierten die laparoskopischen Verfahren die operative Urologie. Die Entwicklung von der offenen Schnittoperation zur minimal-invasiven Laparoskopie konnte Komplikationen, Blutverlust und die Zeit der Hospitalisierung deutlich reduzieren. Die Wurzeln der Laparoskopie liegen in Deutschland, wo weltweit die meisten laparoskopischen radikalen Prostatektomien stattfinden.

Wie Maximilian Nitze, Pionier in der Entwicklung des Zystoskops, stammte auch Georg Kelling (1866–1945) aus Dresden – nicht die einzige Parallele, denn Endoskopie und Laparoskopie hängen eng zusammen [1]. Mit Hilfe des Zystoskops wagte der Chirurg Kelling 1901 die erste Peritoneoskopie im Tierversuch. Kelling punktierte zunächst und füllte dann Luft ins Peritoneum ein, um anschließend die Veränderungen der intraabdominalen Organe zu beobachten. Kellings „Lufttamponade“ wurde berühmt.

Der Dresdner Chirurg Georg Kelling ist der Geburtshelfer der modernen Laparoskopie. (Bild: Wikipedia)

Jacobaeus entwickelte den laparoskopischen Trokar

Die Laparoskopie gewann weiter an Schwung, als Hans Christian Jacobaeus, ein Internist aus Stockholm, laparoskopische Untersuchungen einführte. Zur Betrachtung der intraabdominalen Organe nutzte der Schwede Gas, das ins Abdomen gefüllt wurde. „Er entwickelte einen Trokar mit einem selbstschließenden Ventil, der den heute verwendeten Trokaren durchaus ähnlich ist“, stellen Dr. Dieter Echtle und Dr. Vassilis Poulakis im medizingeschichtlichen Werk Urologie in Deutschland fest [2]. Bereits ein Jahr später fand die erste offizielle diagnostische Laparoskopie an der Johns-Hopkins-Universität in den USA statt.

Nun gab es Trokare, ergänzende Instrumente, aber noch keine Optik mit breitem Sichtfeld. Den nächsten Meilenstein in der Geschichte der Laparoskopie setzte Heinrich-Otto Kalk, der ein 135-Grad-Weitwinkelendoskop erfand [3]. Erstmals nutzte Kalk einen Doppel-Trokar, mit dessen Hilfe parallel die optische Inspektion und der Transport filigraner Instrumente ins Abdomen gelang. Schauen und operieren konnte von nun an gleichzeitig erfolgen.

Bis in die 1960er-Jahre wurden Optik und Beleuchtung weiter verbessert, zum Beispiel durch die Einführung der Kaltlichtquelle. Die diagnostische Laparoskopie profitierte stark vom technischen Fortschritt.

Die Laparoskopie war in der Urologie ein Spätzünder

Laparoskopische Techniken brauchten lange, ehe sie Abdomen und Retroperitoneum in der Urologie eroberten. Ähnlich wie in der Chirurgie tat sich die neue Technik auch in der Urologie schwer. Erst zu Beginn der 1990er-Jahre gewann die therapeutische Laparoskopie in der Urologie an Boden: 1991 veröffentlichte Schuessler die Resultate der ersten pelvinen Staging-Lymphadenektomie und Claymann gelang 1991 die erste laparoskopische Nephrektomie [4].

Von da an ging es Schlag auf Schlag. Ab 1992 waren die USA der Vorreiter der laparoskopischen Urologie. So wurden unter anderem Nephroureterektomie, Adrenalektomie und pelvine Lymphadenektomie laparoskopisch operiert. Aber auch aufwändigere Eingriffe fanden den Weg in den Laparoskopie-Katalog: partielle Zystektomie, Harnblasendivertikulektomie, partielle Nephrektomie, Ureteroureterostomie, Anlage eines Ileum-Conduits, Prostatektomie und retroperitoneale Lymphadenektomie.

„Das Interesse der Urologie an dieser Technik spiegelte sich in zahlreichen Publikationen und einem sehr großen Angebot an Trainingskursen wider“, beschreiben Echtle und Poulakis den Boom der Laparoskopie. 1992 berichtete Prof. Jens Rassweiler über die ersten laparoskopischen Nephrektomien in Deutschland. „Bis 1998“, so Echtle und Poulakis, „wurden in Deutschland in 14 urologischen Kliniken mehr als 480 laparoskopische Nephrektomien mit guten klinischen Ergebnissen durchgeführt.“

Ein Jahr später begann die Urologie der Berliner Charité mit transperitonealen laparoskopischen Spendernephrektomien. Der Einstieg in die laparoskopische Nierentransplantation war geschafft. Bereits zur Jahrhundertwende standen große Serien laparoskopischer radikaler Prostatektomien aus Frankreich und Deutschland zur Verfügung. Unter dem Strich wurden der jungen Technik durchweg gute onkologische und funktionelle Ergebnisse bescheinigt. Allein bis September 2005 wurden in Deutschland 6.000 laparoskopische radikale Prostatektomien gezählt.

Robotische Laparoskopie erobert deutsche OP-Säle

Aber die technische Entwicklung war noch längst nicht an ihr Ende gelangt. Bei der laparoskopischen Operation wird ein Endoskop durch eine kleine Öffnung in den Abdomen eingeführt. Der Chirurg führt den Eingriff mit Hilfe der Trokare manuell durch und betrachtet parallel den zu operierenden Bereich über die endoskopische Kamera auf einem Monitor.

Roboterassistierte Chirurgie war eine brandneue Form der laparoskopischen Chirurgie. Bei roboterassistierten Eingriffen mit daVinci-Operationssystemen sitzt der Chirurg an einer Konsole, während er ein hochauflösendes 3D-Bild der Zielanatomie des Patienten im Operationsbereich beobachtet. Die Bewegungen der Hand, des Handgelenks und der Finger des Chirurgen, die an der Konsole erfolgen, werden in präzise und skalierte Echtzeitbewegungen der Trokare übertragen, die an bis zu vier Roboterarmen angebracht sind.

Tatsache ist, dass mit der ersten roboterassistierten laparoskopischen Prostatektomie in Frankfurt ein Entwicklungsschub in Richtung künstliche Intelligenz stattfand [5]. Das System wurde ursprünglich von der US-Armee entwickelt, um Operationen über große Entfernungen durchführen zu können, zum Beispiel in Kriegsgebieten. Heute – in ziviler Nutzung – befinden sich Chirurg, Anästhesist, Patient und Pflege-Team in einem Raum.

Der Laparoskopie-Pionier Prof. Jens Rassweiler vor einem daVinci-Operationsroboter, der die Möglichkeiten der klassischen Laparoskopie erheblich erweitert. (Bild: Jens Rassweiler)

Die erste daVinci-Prostatektomie fand 1999 in Frankfurt statt

Das erste daVinci-System überhaupt wurde 1999 in der Leipziger Uniklinik installiert und die allererste daVinci-Prostatektomie fand 1999 in Frankfurt a. M. statt. Seitdem wurden allein in Deutschland mehr als 125.000 daVinci-Eingriffe vorgenommen, davon 79.000 Prostatektomien. Anfang 2019 waren rund 60 % aller in Deutschland durchgeführten Prostatektomien robotisch.

Mit 135 installierten daVinci-Systemen (Stand: 2019) liegt Deutschland nach Frankreich, den USA und Japan gemessen an der Anzahl von Systemen auf dem vierten Platz weltweit. In den USA sind 2.928 Systeme im Einsatz, in Europa 774 und in Asien 589. Allein bis Ende 2018 wurden weltweit über 1,5 Mio. roboterassistierte Prostatektomien durchgeführt. „Die Instrumente ermöglichen eine Bewegung in sieben Freiheitsgraden und die Maschine filtert jegliches Handzittern heraus“, beschreibt Dr. Christian Bach, Leiter der Sektion Robotische Urologie am Universitätsklinikum Aachen, den Arbeitsablauf [6].

Durch ihre minimalinvasive Technik verursacht die Robotik ein deutlich geringeres Operationstrauma als die traditionelle offene Chirurgie. Die Laparoskopie von Kelling bis daVinci ist ein Meilenstein in der Geschichte der Urologie.

Literatur
  1. Echtle Dieter, Poulakis Vassilis. Laparoskopie in der Urologie, in: Arbeitskreis Geschichte der Urologie (Hrsg.). Urologie in Deutschland, 2007, S. 192.
  2. ebd., S. 193.
  3. ebd., S. 194.
  4. ebd., S. 195.
  5. ebd., S. 196.
  6. www.uk-aachen.de.

(Titelbild: Jens Rassweiler)

Franz-Günter Runkel

Chefreporter UroForum

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