Aus UroForum Heft 9/20

Meilensteine der Urologie gab es auch bei der operativen Therapie des Fachgebiets. Eine lange Liste medizinischer Innovationen existiert, aber herausragend sind die Pioniertaten in der Nierenchirurgie, der Harnableitung, der Prostata-Enukleation, der radikalen Prostatektomie und Zystektomie, der Harnröhrenchirurgie sowie der Nierentransplantation. Mit diesen Themen befasst sich unser geschichtlicher Abriss.

Ein chirurgischer Meilenstein war die weltweit erste Nephrektomie 1867. Gustav Simon war gerade als erfahrener Fisteloperateur von Rostock nach Heidelberg gewechselt, als sich die 46-jährige Wäscherin Margareta Kleb mit einer postoperativ entstandenen Harnleiter- Scheiden-Bauch-Fistel vorstellte [1]. Da sich die Fistel konservativ nicht schließen ließ, wagte Simon die Nephrektomie und hatte Erfolg. Im weiteren Verlauf bildeten sich in Berlin (James Israel) und Köln (Bernhard Bardenheuer) erste Zentren der Nierenchirurgie. Daraus entstand ein Operationskanon mit Eingriffen wie Pyelolithotomie, Ureterolithotomie, Nephropexie, Pyelostomie und Nierenbeckenplastik.

Plastische OPs am Ureter von Trendelenburg bis heute

Eine vollkommen neuartige organerhaltende Operation zur Therapie der Ureterabgangsstenose erfand Trendelenburg. „Nach einer lateralen, erweiterten Nephrotomie wurden der Ureter und die Wand des Nierenbeckens mit der Schere bis distal der Stenose eröffnet und derart vernäht, dass ein weiter Trichter zur Urindrainage resultierte“, schreiben Echtle et al. im Geschichtswerk „Urologie in Deutschland“ [2]. Diese Operation zeigte die „Vorteile des abdominellen Zugangswegs für Nierenoperationen“. Die großen urologischen Chirurgen wie Billroth entwickelten in der Folgezeit verschiedene intestinale Anastomosentechniken. 1921 dachte sich Alexander von Lichtenberg eine Polyureterplastik nach dem Finney-Prinzip aus, um eine Ureterinsertion zu versorgen. Die 30er-Jahre des 20. Jahrhunderts gelten als „goldene Ära der Pyeloplastik“ [2]. Nesbit gelang schließlich eine innovative Modifikation der kontinuitätserhaltenden Operationstechnik. Die elliptische Anastomose reduzierte das Risiko einer Striktur deutlich. Gegen Ende des 20. und zu Beginn des 21. Jahrhunderts schlug die Stunde der laparoskopischen sowie der roboterassistierten Pyeloplastik.

Meilensteine der Harnableitung im 20. Jahrhundert

Bei Neugeborenen tritt in seltenen Fällen eine Blasenekstrophie auf. 1888 wurde im Zentralblatt für Chirurgie der „subtotale Harnblasenersatz mit einem ausgeschalteten Ileumsegment“ vorgestellt [3]. Diese Technik gilt seitdem als Meilenstein in der Geschichte der Harnableitungen. Im Verlauf des 20. Jahrhunderts kam ein weiterer Meilenstein hinzu: Der orthotope Blasenersatz entstand als europäischer Ansatz, der aber auch transatlantische Bezüge hat. In den USA führte die Entwicklung der Harnableitung zu einem weiteren riesigen Fortschritt: Couvelaire, Cibert und Bricker schufen gemeinsam die Technik des Ileum-Konduits [3]. Es kombiniert moderne Implantationstechniken mit der Nutzung eines aus der Nahrungspassage ausgeschalteten Ileumsegments. Im letzten Drittel des 20. Jahrhunderts kamen weitere Innovationen wie die Detubularisation hinzu, die das „Prinzip des großkapazitären, kontinenten Niederdruck-Stuhlreservoirs auf die Urologie überträgt“.

Die Entwicklung der Enukleation der Prostata bei BPH

Es gibt viele Verbindungen zwischen den Innovationen in der operativen Therapie der Benignen Prostatahyperplasie und der Entwicklung der perinealen und suprapubischen Lithotomie. Die Geschichte der Prostataaushöhlung begann mit perinealen Eingriffen. „Nach Standardisierung der Sectio alta folgte die partielle und die komplette Enukleation der Prostatahyperplasie abdominal“, stellt R. Hubmann fest [4]. Unterstützt durch die Einführung der allgemeinen und regionalen Anästhesie in der Mitte des 19. Jahrhunderts, entwickelte sich die Prostatachirurgie sehr zügig von der partiellen zur kompletten Enukleation.

Der urologische Meilenstein der radikalen Prostatektomie

Die radikale Prostatektomie in der uroonkologischen Therapie entwickelte sich ähnlich, wenn auch langwieriger und komplexer. 1869 gelang Theodor Billroth in Wien die erste partielle Prostatektomie mit perinealem Zugang. Ab 1882 fanden die ersten radikalen Prostatektomien von Leisring, Czerny, Küster, Zuckerkandl und Fuller mit mäßigen Erfolgen statt. Den Meilenstein setzte dann kein Deutscher, sondern der US-Amerikaner Hugh Hampton Young, dem am 4. Juli 1904 [5] am legendären Johns-Hopkins-Hospital die erste „extrakapsuläre perineale Prostatektomie“ gelang. Dabei wurden Blasenhals, Samenblasen und distaler Ductus deferentes entfernt. 1924 schuf F. Voelcker in Halle die ischiorektale Prostatektomie. Parallel wurden auch die retropubische und suprapubische Prostatektomie sowie die Lymphadenektomie eingeführt. 1982 operierte Patrick Walsh die Prostata als erster Gefäßnerven-schonend, nachdem er zuvor gemeinsam mit Donker histologische Studien zum Gefäß- Nerven-Bündel entlang der Drüse betrieben hatte. Den Durchbruch in der minimalinvasiven Chirurgie ermöglichte dann jedoch erst die Innovation der Laparoskopie. Wiederum war es ein Amerikaner, William Schüssler, dem 1991 die ersten neun laparoskopischen Prostatektomien gelangen. Allerdings blieben die Ergebnisse weit hinter den Erwartungen zurück, sodass es den Franzosen Guilloneau und Vallancien vorbehalten blieb, den Siegeszug der „Schlüssellochchirurgie“ einzuleiten.

In Deutschland gehörte u.a. der diesjährige DGU- Präsident Prof. Jens Rassweiler zu den Pionieren der Laparoskopie. 2005 erfolgte die erste extraperitoneale, intrakapsuläre und nervenerhaltende Prostatektomie in Leipzig. Der Operateur hieß Prof. Jens-Uwe Stolzenburg. Der vorläufige Schlusspunkt war die Innovation der roboterassistierten Da-Vinci-Prostatektomie, deren Premiere 2001 durch Binder in Frankfurt am Main stattfand [5] (Abb. 1). Parallel entwickelte sich für die Blase die radikale Zystektomie mit Harnableitung von den Anfängen bis zur roboterassistierten Ansätzen der Gegenwart.

Abb. 1: Meilenstein in der Urologie: Eine roboterassistierte Da-Vinci-Prostatektomie in der Heilbronner Urologie. (Foto: Rassweiler)

Schrittmacher der modernen Harnröhrenchirurgie

Als endourologische Technik ist die Behandlung der Harnröhrenstriktur auf leistungsstarke Instrumente angewiesen, um eine antegrade oder retrograde Urethrotomie durchführen zu können. 1881 gelang dem Wiener Dermatologen Josef Grünfeld die erste Sichturethrotomie mithilfe seines Urethroskops sowie einer parallel eingeführten Klinge [6]. Dabei wurde die Striktur unter Sicht inzidiert. 1892 stellte Felix Martin Oberländer das erste „Urethrotom mit intrakorporaler Lichtquelle und Arbeitskanälen zur Einführung verschiedener Klingen“ [6] vor. Viele Jahrzehnte später, 1971, präsentierte Hans Sachse die Sichturethrotomie mit einer von Karl Storz entwickelten Kaltlichtquelle. Sechs Jahre später verbindet sich der Name von Hartwig Bülow mit der ersten Laserurethrotomie, für die ein Neodymium: YAG-Laser verwendet wurde: ein weiterer Meilenstein. Die offene Harnröhrenchirurgie [6] als Disziplin der rekonstruktiven Chirurgie nutzte zunächst Penisschaft-Flaps und später Mundschleimhaut für die Harnröhrenplastik. Carl Thiersch, Erich Lexer und Fritz Koenig sind in diesem Zusammenhang zu nennen.

Der urologische Beitrag zur Nierentransplantation

In den chirurgischen Nierentransplantationszentren Deutschlands spielen die Urologen in den vergangenen Jahren eine immer kleinere Rolle. Dies ist bedauerlich, weil Reinhard Nagel und Wilhelm Brosig am 27.November 1963 in Berlin die erste Nierentransplantation in Deutschland durchführten [7]. Zwar starb die Patientin kurze Zeit später, aber der Anfang zum Siegeszug der Urologie in der Nierentransplantation war gemacht. 1967 starteten Lars Röhl und Manfred Ziegler in Heidelberg ein aktives, über Jahre vorbildliches Programm für Nierentransplantationen. Knapp 150 Jahre urologische Chirurgie sind vergangen, von den Anfängen der Moderne bis zur Hightech des 21. Jahrhunderts, verbunden mit vielen Meilensteinen in der Urologie.

Literatur:

1. DGU-Arbeitskreis Geschichte der Urologie – Bilanz und Perspektiven, S. 99–103, Heidelberg 2007.

2. Ebd., S. 103–112.

3. Ebd., S. 112–120.

4. Ebd,. S. 120–128.

5. Ebd., S. 129–132.

6. Ebd., S. 138–147.

7. Ebd., S. 151–159.

Bild: Rassweiler

Franz-Günter Runkel

Autor

Franz-Günter Runkel

Chefreporter UroForum

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