Aus UroForum, Heft 02/21

Susan Foller, Martin Keil, Marc-Oliver Grimm

Mit der Wasserstrahlablation (Aquablation, AquaBeam®, PROCEPT BioRobotics, Inc., USA) steht der Urologie seit einiger Zeit ein weiteres Verfahren zur Behandlung der BPH zur Verfügung. Zunächst nur an wenigen Zentren in Deutschland etabliert, wird nun die Wasserstrahlablation an immer mehr Kliniken Deutschlands erprobt bzw. aufgestellt. Die Klinik für Urologie des Universitätsklinikums Jena gehörte zu den ersten deutschen Kliniken, die diese Methode anbieten konnte und verfügt inzwischen aufgrund einer großen Zahl erfolgreich behandelter Patienten über eine entsprechende Expertise.

Das Verfahren

Die Wasserstrahlablation ist eine automatisierte Methode, die obstruktives Prostatagewebe durch einen fokussierten Wasserstrahl abträgt. Die Planung des abzutragenden Adenoms erfolgt zu Beginn der Prozedur: mit Hilfe des integrierten Zystoskops wird das Handstück, welches später den Wasserstrahl abgibt, zwischen Blasenhals bzw. Mittellappen und Apex der Prostata ausgerichtet; durch einen transrektalen Ultraschall (TRUS) wird die Kontur der Prostata bzw. des Adenoms visualisiert. Anhand des Echtzeit-Ultraschalls werden an der Computereinheit die Grenzen der geplanten Ablation eingezeichnet (Abb. 1). Im Anschluss folgt der fokussierte Wasserstrahl dieser Kontur automatisiert und trägt somit das Gewebe ab. Die Eindringtiefe wird dabei automatisch durch den Wasserdruck reguliert. Der Urologe verfolgt den Vorgang u. a. auf dem Ultraschallbild und könnte jederzeit eingreifen. Die Ablation erfolgt sehr schnell; die Zeit variiert bedingt durch das Prostatavolumen dabei nur minimal und beträgt auch bei großen Prostatavolumina nur ca. 4 Minuten. Bis dahin erfolgt die Prozedur komplett ohne thermische Alteration. Erfahrungen haben gezeigt, dass durch eine abschließende Koagulation insbesondere am Blasenhals eine besserte Hämostase erreicht werden kann, sodass dies zwischenzeitig zum Standardvorgehen gehört. Studien (WATER, NCT02505919 und WATER II, NCT03123250) demonstrieren Effektivität und Sicherheit der Wasserstrahlablation bei einem Prostatavolumen von 30–80 ml bzw. 80–150 ml [1, 2]. Im Real-World-Setting wird das Verfahren weiter untersucht (OPEN WATER, NCT02974751) [3].

Abb. 1: Grenzen der geplanten Ablation werden an der Computereinheit eingezeichnet.

Erfahrungen in Jena

In Jena wurde die Wasserstrahlablation im März 2019 etabliert. Das Verfahren stand nun neben der konventionellen TURP, der Greenlight-Laservaporisation, der Prostataembolisation und der offenen bzw. laparoskopischen, robotisch (DaVinci) gestützten Adenomenukleation zur Verfügung. Bis jetzt wurden an unserem Zentrum über 160 Patienten mit der Wasserstrahlablation behandelt. Mit dem Verfahren wurde eine spezielle BPS-Sprechstunde eingerichtet, damit Patienten besser evaluiert und zu den verschiedenen Behandlungsoptionen beraten bzw. über das für sie am besten geeignete Verfahren aufgeklärt werden können. Neben dem Prostatavolumen fließen hier insbesondere Vorbehandlungen, die Art der Symptome und verschiedene Komorbiditäten in die Entscheidung mit ein. Die Spinalanästhesie ist bei der Wasserstrahlablation das bevorzugte Anästhesieverfahren.

Auch wenn es sich um ein rasch standardisierbares Verfahren handelt und der Urologe eine rasche Lernkurve beschreiben kann, so bleibt es doch eine technisch anspruchsvolle Prozedur. Unsere eigenen Erfahrungen haben verdeutlicht, dass dieses Verfahren ein hohes Maß an Teamwork erfordert, um beste Ergebnisse (u. a. hinsichtlich der Faktoren Effektivität, Sicherheit, Zeitmanagement und Patientenzufriedenheit) zu erreichen. Dafür sollten von der Beratung über die Therapieoptionen, über die Aufklärung bezüglich des Verfahrens im Speziellen, für die Abläufe im OP (Abb. 2) und das perioperative Management (insbesondere Kommunikation mit der Anästhesie sowie die unmittelbar postoperative Betreuung mit Dauerspülung der Harnblase) bis hin zur Nachbeobachtung definierte Standards gelten.

Um unsere Erfahrungen zu teilen, haben wir ein Schritt-für-Schritt-Video erstellt, welches über die Mediathek der Deutschen Gesellschaft für Urologie verfügbar ist („Aquablation zur Behandlung der benignen Prostatahyperplasie [BPH]: Schritt für Schritt“, abrufbar über urologenportal.de).

Abb. 2: Standardisierte Geräteanordnung im OP.

Wasserstrahlablation in Jena in Zahlen

Zur genauen Analyse und Qualitätskontrolle werden die eigenen Ergebnisse der Wasserstrahlablation in Jena regelhaft wissenschaftlich aufgearbeitet. Das mittlere Alter des letzten Datenschnitts (n = 104) lag bei 71 Jahren (51–92). Die meisten Patienten waren mit Alphablockern/5-Alpha-Reduktasehemmern, einige mit PAE oder PVP und ein Patient mit Urolift vorbehandelt (17 Patienten ohne Vortherapie). 37 Patienten (3 %) waren vor der Prozedur mit einem Dauerkatheter versorgt. 29 Patienten (28 %) waren antikoaguliert. Bei allen Patienten erfolgte am Ende der Prozedur eine Koagulation am Blasenhals und alle Patienten erhielten einen Spülkatheter. Die Prozedur dauerte im Mittel 29 Minuten (14–59) bei einem mittleren Prostatavolumen von 80 ml (30–200). Genauer betrachtet wurden 53 Patienten mit einem Prostatavolumen zwischen 60 und 100 ml behandelt; 33 Patienten hatten ein Prostatavolumen unter 60((1/4gev))ml und 18 Patienten über 100 ml. Der IPSS verbesserte sich von präoperativ 21 auf postoperativ 9 Punkte; der Uroflow (Qmax) von 11 auf 19,5 ml/s, was den Daten aus der WATER-Studie entspricht [1]. Der mittlere Hb-Abfall zum 1. postoperativen Tag lag bei 1,3 mmol/l; Transfusionen von Erythrozytenkonzentraten waren in zwei Fällen erforderlich.Der mittlere Krankenhausaufenthalt betrug 5,9 Tage und war abhängig vom Zeitpunkt der Katheterentfernung.

Eine Re-Intervention war in einigen Fällen erforderlich: 5x erfolgte eine Nachkoagulation (3 der 5 Patienten waren antikoaguliert); 8x erfolgte ein 2nd Look bei nicht zufriedenstellender Miktion mit V. a. eine restierende Obstruktion; in einem Fall beobachteten wir ein akutes Abdomen im Verlauf, so dass eine Laparotomie erforderlich wurde, bei der sich eine Rektumläsion zeigte.

Warum Wasserstrahlablation?

Als ein wesentlicher Vorteil der Wasserstrahlablation kann die Anwendbarkeit bei nahezu jedem Prostatavolumen genannt werden. An unserem Zentrum hat sich das Verfahren vorrangig für größere Prostatavolumina (> 60ml) etabliert, bei denen eine TUR-P sehr zeitaufwändig bzw. (falls > 60 ml) nur bedingt durchführbar ist. Für Letztere wurde zuvor die laparoskopische, roboterassistierte Adenomenukleation favorisiert. Insbesondere bei diesen größeren Prostatavolumina können wir mit der Wasserstrahlablation ein transurethrales Verfahren anbieten, welches mit kurzer Schnitt-Naht-Zeit durchführbar ist.

Für einen Teil der BPH-Patienten spielt der Erhalt der Sexualfunktion eine wichtige Rolle. Während sich sowohl bei der TUR-P als auch bei der PVP bzw. Laserenukleation bei einem nicht unerheblichen Teil der Patienten eine Ejakulationsstörung (Anejakulation bzw. retrograde Ejakulation) einstellt, zeigen u. a. die Daten der WATER-Studien [1–3] einen geringeren Anteil von Ejakulationstörungen (8–19 %). Eigene Daten darüber, wie oft ein Ejakulationserhalt möglich war bzw. Daten, die eine ejakulationserhaltende Prozedur mit der Effektivität der Desobstruktion vergleichen, sind Gegenstand laufender Untersuchungen.

Schlussfolgerungen

Innerhalb kurzer Zeit konnte die Wasserstrahlablation in Jena etabliert und standardisiert werden. Bereits innerhalb der Lernkurve zeichnet sich das Verfahren durch kurze OP-Zeiten bezogen auf das zu behandelnde Prostatavolumen aus und ist sicher sowie effektiv. Wie bei jedem operativen Verfahren spielen Erfahrung und ein optimales perioperatives Management dennoch eine wesentliche Rolle, um Komplikationen zu vermeiden (u. a. Hämostase) und gute Ergebnisse zu erzielen.

(Anm. d. Red.: Die Autoren planen einen Folgeartikel in dem dann u. a. Daten aus der Nachbeobachtung sowie zum Ejakulationserhalt vorgestellt werden sollen.)

Literatur:

  1. Gilling P et al. Three-Year Outcomes after Aquablation Therapy Compared to TURP: Results from a Blinded Randomized Trial. Can J Urol 2020 Feb; 27(1): 10072–79
  2. Desai M et al. Aquablation for benign prostatic hyperplasia in large prostates (80-150cc): 2-year results.  Can J Urol 2020 Apr; 27(2): 10147–53
  3. Bach T et al. First Multi-Center All-Comers Study for the Aquablation Procedure. J Clin Med 2020 Feb; 9(2): 603

Korrespondenzautor

Dr. med. Susan Foller

Lt. Oberärztin Klinik und Poliklinik für Urologie
Universitätsklinikum Jena
susan.foller@med.uni-jena.de

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Bilder: Autorin

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